قلمرو حق بر سلامتی در نظام بین الملل حقوق بشر

نظام حقوق بشر در تحلیلی نهایی به مقوله­ای واحد به نام "حیات" بشری می‌رسد. حیات انسان ارزشمندترین دارایی اوست و طبیعتاً صیانت ازاین دارایی بی همتا، یکی از ضروریاتی است که درعین حال مسائل گسترده­ای را به هم پیوند زده است. یکی از این موضوعات که با حیات انسان، انس والفتی دیرین گزیده است، مسئله­ی سلامتی اوست. سلامتی انسانیکی از لوازم اولیه­ی برخورداری از حیاتی شرافت­مندانه محسوب می­شود و در عین این­که برای بهره­مندی از دیگر حق­ها وآزادی­ها ضرورت دارد، تحقق و بهره­مندی از خود این حق نیز در گرو وجود عناصر دیگری است؛ برخورداری از یک استاندارد مناسب زندگی؛ متضمن دسترسی به غذای کافی، آب آشامیدنی سالم، محیط زیست پاک و... در کنار بهره­مندی ازسیستم بهداشت عمومی و مراقبت­ها و خدمات بهداشتی و درمانی اولیه، ارائه­ی پوشش­های بیمه­ای دولتی، خصوصی یا مختلط و دسترسی به داروهای اساسی، به اتفاق، مقوّم سلامتی انسان هستند و هر یک به نوبه­ی خود سهمی در رشد و اعتلای این حق دارند. به این ترتیب، حق بر سلامتی در رابطه­ای دو سویه و متقابل با دیگر حق­ها قرار دارد و می­توان آن را حلقه­ی ارتباطی میان نسل‌های مختلف حقوق بشر قلمداد کرد. به واقع این حق در «پیوندی ناگسستنی با حق حیات «نسل اوّل» قرار دارد و از سویی دیگر با حق بهداشت و تأمین اجتماعی «نسل دوّم» گره خورده است. علاوه براین، حق بر محیط زیست سالم که در نسل سوّم حقوق بشر قرار دارد نیز از سرچشمه­ی حق بر سلامتی سیراب می‌شود» (زمانی،1385، ص 30 ). بنابراین حق بر سلامتی را می­توان چونان یکی از حقوق بنیادین قلمداد کرد که برای تحقق و استیفای سایر حق‌ها ضرورت دارد.

از طرفی نیز میزان بهره­مندی از حقوق اقتصادی- اجتماعی و فرهنگی و به ویژه حداقل­های بهداشتی، رابطه­ای مستقیم با سطح توسعه­یافتگی هر دولت دارد. از آن­جا که تحقق این دسته از حق­ها مستلزم صرف منابع و برنامه­ریزی­های راهبردی و کلان در سطح ملی است، لذا امکان تحقق آن­ها به صورت آنی وجود ندارد و به ضرورت طی روندی تدریجی و با گذشت زمان حاصل خواهند شد. واقعیتی که بسیار واضح است، این­ است که همه­ی دولت­ها به لحاظ سطح توسعه­یافتگی در شرایطی برابر با یکدیگر قرار ندارند و همین مسئله موجب می­شود که توانایی و ظرفیت دولت­ها در اجابت تعهدات ناشی میثاق نیز متفاوت باشد. با این بیان می­خواهیم به این پرسش­ها پاسخ دهیم که آیا ناتوانی و ضعف اقتصادی واجتماعی یک دولت در برآورده ساختن استانداردهای موردنظر میثاق می­تواند توجیه‌کننده­ی قصور دولت ذیربط باشد؟ و این‌که چه راهکارهای مؤثری در حقوق بین­الملل برای توانمندسازی دولت­های ناتوان جهت اجرا و تحقق این استانداردها وجود دارد؟

الف)  مبانی توجیهی و مفهومی حقِ  سلامتی در نظام بین­المللی حقوق بشر       

 در این قسمت تلاش می­شود تا به اجمال برخورداری از حق بر سلامتی را از زاویه­ی دید حیات و حیثیت ذاتی انسان توجیه کنیم. باید گفت که حق­های بشری و به­ویژه حق­های مدنی و سیاسی پیش از آن که حق‌هایی قانونی[1] باشند، ارزش­هایی اخلاقی[2] به شمار می­روند. از این رو ما از ارزش حیات و حیثیت انسانی صحبت می­کنیم. این ارزش­های انسانی آن­گاه که وارد قلمرو حقوق موضوعه می­شوند، از جنبه­های اخلاقی صرف فراتر رفته و قابلیت ادعا و مطالبه می­یابند. اینجاست که از حق بر حیات و... صحبت می­کنیم. در تحلیل نهایی تمام این حق­ها به یک قاعده­ی بنیادین به نام حیات انسان می­رسند. در واقع تمام حق­ها و آزادی­ها مقوّم ذات حق بر حیات هستند. به همان اندازه که حقوق مدنی و سیاسی در این زمینه اهمیت دارند، حقوق اقتصادی و اجتماعی نیز دارای اهمیت هستند، چرا که برخورداری از حداقل­های بهداشتی، لازمه­ی حیات و حیثیت ذاتی انسان به شمار می­روند. به عبارت دیگر، عدم برخورداری از این حداقل­ها به منزله­ی انکار والاترین ارزش­های انسانی است. پس حق بر بهداشت و سلامتی را می­توان حقی بنیادین قلمداد کرد. حق بنیادین در نظام حقوق بشر به حقی اطلاق می­شود که برای تحقق و بهره­مندی از سایر حق­ها و آزادی­ها ضرورت دارد. حال اگر محتوای حق بر سلامتی را با این تعریف بسنجیم، به چنین نتیجه­ای خواهیم رسید، چرا که بسیاری از حق‌ها و آزادی­ها بدون برخورداری از سلامتی و بهداشت، بی‌معنا خواهند بود. چگونه می­توان از حداقل بهداشت محروم بود و از کرامت و حیثیت انسانی صحبت کرد. از سوی دیگر، کرامت انسانی در دامنه­ی جسم و روان سالم معنای حقیقی خود را به دست خواهد آورد. در مقدمه­ی میثاق دوّم هم اشاره شده که این حق­ها ناشی از حیثیت ذاتی انسان است. 

در رابطه با سلامتی باید میان دو مفهوم قائل به تفکیک شد: «حق بر سلامتی»[3] و «حق بر سالم بودن».[4] حق بر سلامتی به معنای حق بر سالم بودن نیست. سالم بودن به فقدان بیماری دلالت دارد، اما حق بر سلامتی فراتر از صرف نبود بیماری است و دارای ابعاد مختلف جسمی، روانی و اجتماعی است؛ حقی است که مستلزم برخورداری از فرصت­های برابر برای همه است تا بتوانند از امکانات، تسهیلات، خدمات و شرایط لازم برای تحقق این استاندارد برخوردار شوند
 (( CESCR,2000, paras:8-9 . سالم بودن فقط یک برداشت حداقلی از حق بر سلامتی است و "حق بر بهره­مندی از عالی­ترین استاندارد سلامتی" مجموعه­ای از پیش شرط­ها و استلزامات را در خود نهفته دارد که لازمه­ی تحقق آن می باشند ( Commission on Human Rights,Res,2002/31, para:20) . قابل ذکر است که سلامتی به عنوان یک حق بشری اولین بار در سال 1946 در اساس‌نامه­ی سازمان جهانی بهداشت به رسمیت شناخته شد. مقدمه­ی اساس‌نامه، حق بر سلامتی را نیل به «حالت کامل بهزیستی جسمی، روانی و اجتماعی و نه صرفاً نبود بیماری یا ضعف» توصیف کرده است. هم­چنین ماده­ی یک آن نیز «تحقق عالی­ترین سطح ممکن بهداشت برای همه­ی افراد» را به عنوان رسالت اصلی سازمان معرفی می­کند. قابل توجه است که مجمع سازمان جهانی بهداشت در سال 1998 برنامه و دستورکار «سلامتی برای همه­ی افراد در قرن بیست‌ویکم»[5] را تدوین کرد:

( WHO, "Health-For-All Policy For the Twenty-First Century", WHA Res.51/7, 16 May 1998).

در سال 1948 اعلامیه­ی جهانی حقوق بشر،سلامتی را به عنوان بخشی از استاندارد مناسب زندگی تلقی کرده و در بند1 ماده­ی 25 خود، «مراقبت­های بهداشتی» را در کنار خوراک، پوشاک، مسکن و خدمات اجتماعی ضروری، جزو شرایط حداقلی اقتصادی و اجتماعی برای استاندارد مناسب زندگی و رفاه و سلامتی هر فرد دانسته است. اما مهم­ترین سند بین­المللی در این زمینه، میثاق حقوق اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی( 1966) است. میثاق در ماده­ی 12 خود به موضوع حق بر سلامتی می­پردازد و اشعار می­دارد که:

« 1- کشورهای عضو این میثاق حق هر فرد را به بهره­مندی از عالی­ترین سطح قابل حصول سلامتی جسمی و روانی به رسمیت می­شناسند.

2- اقداماتی که دولت­های عضو این میثاق باید برای حصول کامل این حق اتخاذ کنند، شامل اقدامات ضروری برای تأمین امور ذیل خواهد بود:

 الف) تقلیل میزان مرده متولد شدن نوزادان و مرگ و میر کودکان و رشد سالم آنان؛

ب) بهبود بهداشت محیط و بهداشت صنعتی از جمیع جهات؛

ج) پیشگیری، معالجه و کنترل بیماری­های فراگیر، بومی، شغلی و دیگر بیماری­ها؛

د) ایجاد شرایط مناسب برای تأمین خدمات پزشکی در مواقع ابتلای به بیماری».

هم­چنین اسناد و معاهدات بین­المللی و منطقه­ای دیگری نیز به فراخور موضوع خود به مقوله­ی حق بر سلامتی پرداخته­اند.[6]  در کنار این مسئله باید اشاره داشت که کمیته­ی حقوق اقتصادی- اجتماعی و فرهنگی به عنوان نهاد ناظر بر اجرا و تفسیر میثاق، در سال 2000 تفسیر عمومی شماره­ی 14 خود را در موضوع «حق بر عالی­ترین استاندارد قابل حصول سلامتی» صادر نمود:

( Committee on Economic, Social & Cultural Rights (CESCR), "The Right to the Highest Attainable Standard of Health", General Comment No.14, 2ooo).  

قابل توجه است که در برخی موارد مفاهیم به کار رفته در اسناد بین­المللی حقوق بشری، هم به لحاظ مفهومی و هم به لحاظ قلمرو و حوزه­ی شمول، از شفافیت کافی برخوردار نیستند. همین مسئله می­تواند در عمل باعث بروز مشکل و اختلاف نظر در اجرا و تفسیر در میان دولت‌های عضو شود. از این رو، تفاسیری که از سوی نهادهای نظارتی این اسناد در قالب تفاسیر عمومی[7] یا ملاحظات نهایی[8] صادر می­شوند، می­توانند به روشن شدن مفهوم هر حق و دامنه­ی شمول تعهدات دولت­ها در قبال آن کمک نمایند.         

ب)  مؤلفه­های بنیادین حق بر سلامتی

به طور کلی اگر بخواهیم مؤلفه­هایی را برای حق بر سلامتی ذکر کنیم، با ید به چهار مؤلفه‌ی اساسی اشاره کرد:

نخست؛ حق بر سلامتی حقی فراگیر و عام­الشمول است؛ هرگاه از سلامتی صحبت می­شود، اولین و «ابتدایی‌ترین مفهومی که از آن به ذهن متبادر می­شود، دسترسی به مراقبت­های بهداشتی و مراکز بهداشتی و درمانی است»(شجاع،1387،ص:74 ). بدون شک مراقبت­های بهداشتی اولیه و ضروری و در اختیار داشتن این امکانات، عنصری مهم در تحقق حق بر سلامتی هستند، اما در کنار آن­ها عناصر دیگری نیز وجود دارند که در راه نیل به حصول کامل حق بر عالی‌ترین استاندارد سلامتی جسم و روان، اهمیتی مضاعف دارند که کمیته از آن­ها تحت عنوان «بنیادهای تعیین کننده‌ی سلامتی»[9] یاد می‌کند.(CESCR,2000,para:4; Bettcher, Yach & Guindon, 2000, pp:522-24) . از جمله این بنیادها می‌توان به غذای کافی و مقوّی، محیط زیست سالم و پاک، آب آشامیدنی بهداشتی و سالم، محیط کاری ایمن و دسترسی به داروهای اساسی اشاره کرد ( Grover, 2009, para:8) .

دوم؛ حق بر سلامتی متضمن یکسری آزادی­هاست؛ در این مفهوم آزادی به این معناست که هیچ کس نباید بدون رضایت خود تحت انجام آزمایش­ها یا معالجات پزشکی اجباری قرار گیرد[10] (CESCR, 2ooo, para:8 ). پیشرفت­های علمی که در زمینه­ی بهداشت و درمان و مسائل پزشکی صورت می­گیرد، در کنار منافع آن، می­تواند آثاری منفی بر سلامتی انسان نیز داشته باشد، به ویژه آن­گاه که انسان، موضوع انجام انواع آزمایش­های بالینی[11] برای ارزیابی میزان کارآیی داروها و شیوه­های درمانی جدید قرار می­گیرد. هرگونه آزمایش و تحقیق پزشکی اجباری می­بایست ممنوع شمرده شده و رضایت فرد در هر مورد باید از قبل اخذ شودKloss, 2005, pp: 56-58) ). با استناد به ماده­ی 7 میثاق حقوق مدنی و سیاسی که اشاره داشته «هیچ­کس نباید به شکنجه و رفتارها و مجازات ظالمانه و غیرانسانی محکوم شود، به ویژه این­که هیچ فردی نباید بدون رضایت خود محکوم شود که تحت آزمایش علمی و پزشکی قرار گیرد»، می­توان گفت که اقدامات یا آزمایش­های پزشکی اجباری و تحمیلی به سان شکنجه یا دیگر رفتارهای غیرانسانی، ظالمانه و تحقیرکننده به شمار می‌روند. در نتیجه واضح است که به نام پیشرفت علم و دانش پزشکی، نمی‌توان آموزه­های بنیادین حقوق بشری هم­چون حیات و سلامتی انسان را (که ریشه در حیثیت ذاتی او دارند)، نادیده گرفت.

سوم؛ حق بر سلامتی شامل استحقاقات[12] فردی است؛ انسان حق دارد که در محیط و جامعه‌ای سالم و امن زندگی کند، چرا که برخورداری از محیط زندگی و اجتماع سالم، لازمه‌ی رشد بالنده­ی انسان است. دولت­ها موظف هستند تا حد امکان محیطی سالم را فراهم کنند تا شهروندان آن­ها بتوانند در چنین محیطی، حیاتی همراه با سلامتی و رفاه داشته باشند. به بیان دیگر، «دولت مکلف است برای تحقق بهداشت و سلامت همگانی سیستم بهداشتی برنامه‌ریزی شده، مؤثر و یکپارچه­ای را در سطح ملّی تأسیس نماید. بنابراین در قلب حق بر بهره­مندی از استاندارد بالای سلامتی، یک سیستم سلامتی مؤثر و یکپارچه قرار دارد که باید در برگیرنده­ی برنامه­های مناسب برای مراقبت­های بهداشتی و هم­چنین تحقق زیرساخت­های تعیین­کننده­ی حق بر سلامتی باشد»(شجاع، همان، ص: 76 ).

آقای «پل هانت»[13] گزارش­گر اسبق موضوع حق بر عالی­ترین استاندارد سلامتی، در گزارش خود به شورای حقوق بشر اظهار داشته که «در مرکز ثقل حق بر سلامتی، سیستم بهداشتی[14] مؤثر و یک­پارچه نهفته است که متضمن مراقبت­های بهداشتی و عناصر اصلی سلامتی است. بدون وجود چنین سیستمی، عالی­ترین استاندارد قابل حصول سلامتی محقق نخواهد شد» ( Hunt, 2008, para:15).هم­چنین سیستم بهداشت همگانی باید به گونه­ای استقرار یابد که همگان بتوانند از فرصت­های برابر جهت بهره­مندی از عالی­ترین سطح سلامتی برخوردار باشند. از جمله­ی این فرصت­ها می­توان به دسترسی به داروهای اساسی، خدمات و مراقبت­های بهداشتی اساسی، پیشگیری، درمان و کنترل بیماری­ها، بهداشت جنسی و بارداری، زایمان و مراقبت­های قبل و بعد از آن[15] و آموزش بهداشت فردی و جمعی اشاره کرد.( Grover, op. cit, para:8)  

  چهارم؛ رعایت اصل عدم تبعیض و انصاف در توزیع مناسب و عادلانه­ی امکانات و خدمات بهداشتی نقش مهمی در نیل به استاندارد بالاتر سلامتی دارد. اصل منع تبعیض، از اصول بنیادین در نظام بین­المللی حقوق بشر است و همان­گونه که در ماده­ی (2)2 میثاق هم اشاره شده است، دولت‌های عضو باید حقوق مندرج در میثاق را بدون تبعیض از هر حیث برای همه تضمین کنند. در این میان برخی گروه­ها مستحق رفتار ترجیحی نیز می­باشند و نیازهای آنها باید مورد توجه خاص قرار گیرد از جمله زنان، کودکان، افراد سالخورده و معلولان . ( Forman, 2007, p:113)

پ) تعهدات دولت­ها در گستره­ی حق بر سلامتی در نظام بین­المللی حقوق بشر

حق بر بهداشت و سلامت به عنوان یکی از حقوق اقتصادی- اجتماعی بشر، به منزله­ی حقی قلمداد می­شود که تحقق آن ضرورتاً مستلزم مداخله­ی دولت است. به طور کلی مداخله­ی دولت در زمینه­ی حقوق بشر را باید از دو منظر مثبت و منفی نگریست. رویکرد کلی اینست که مداخله­ی دولت در حقوق نسل دوم، جنبه­ی اثباتی و ایجابی دارد و در حقوق نسل اول، این مداخله تا حد عدمی فرو کاسته می­شود. در واقع باید کم­ترین مداخله­­ی دولت در حقوق مدنی و سیاسی را در برابر بیشترین مداخله در حقوق اقتصادی- اجتماعی و فرهنگی فرض گرفت. اما در عین حال، حقوق مدنی و سیاسی، مستلزم مداخله­ی ایجابی دولت نیز هستند و از این حیث، حق­هایی مثبت به شمار می­روند؛ چرا که بهره­مندی و اجرای کامل آن­ها ملازمه­ای منطقی با مداخله­ی حمایتی دولت از باب تعهد به حمایت دارد. در طرف مقابل؛ حقوق اقتصادی و اجتماعی نیز از آن­رو که هرگونه مداخله­ی تحدیدی دولت را برنمی­تابد، حق­هایی منفی محسوب می­شوند با این توضیح که جنبه­ی منفی مداخله در حقوق نسل اول، در متن است و جنبه­ی مثبت آن در حاشیه، و در حقوق نسل دوم  این جنبه­ی مثبت مداخله است که در متن قرار دارد و بعد منفی را به حاشیه رانده است.

به طور کلی در نظام بین­المللی حقوق بشر و به ویژه در زمینه­ی حق بر سلامتی، در یک تقسیم‌بندی سه دسته تعهد کلی برای دولت­ها قابل شناسایی است: تعهد به رعایت، حمایت و اجراGrover, op. cit., para.10(b)) ). به اجمال می­توان گفت که تعهد به رعایت و احترام به حق بر سلامتی مستلزم اینست که دولت­ها به طورمستقیم یا به طور غیرمستقیم از مداخله در بهره‌مندی از حق بر سلامتی اجتناب کنند. تعهد به حمایت، دولت را ملزم می­کند که از بهره‌مندی از حق بر سلامتی در برابر مداخلات و مزاحمت­های طرفین ثالث حمایت به عمل آورد ودر نهایت تعهد به اجرا در بردارنده­ی طیف وسیعی از اقدامات قانونی، قضایی، مالی و...جهت اجرا و پیشبرد حق بر سلامتی است(ایده، کراوزه و روساس،1389، صص:185-183؛ کرِیوِن،1387، صص158:-152). میثاق حقوق اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی در بند1 ماده­ی 2 ماهیت کلی تعهدات دولت­های عضو را ترسیم می­کند:

 «دولت­های عضو میثاق متعهد می­شوند که با سعی و اهتمام خود و از طریق همکاری و تعاون بین­المللی به ویژه در زمینه­های اقتصادی و فنی و با استفاده از حداکثر منابع موجود به منظور حصول تدریجی و اعمال کامل حقوق شناخته شده در این میثاق با کلیه­ی وسایل مقتضی به خصوص با اقدامات قانون­گذاری اقدام نمایند».

بر این اساس، تحقق حق بر سلامتی در چارچوب میزان منابع در دسترس هر دولت، در داخل و استفاده­ی حداکثری از آن­ها می­باشد. لذا تحقق این حق به صورت آنی امکان­پذیر نیست، بلکه مستلزم گذشت زمان و صرف منابع است و از این­رو است که میثاق از تحقق حق‌های اقتصادی- اجتماعی در فرآیندی تدریجی­الحصول صحبت می­کند. در این راستا، اتخاذ و اجرای برنامه های اقتصادی، مالی، قانونی، بهداشتی و درمانی و ... با توجه به ظرفیت­های دولت­ها و بهره­گیری از منابع بخش خصوصی به عنوان بازوی کمکی دولت­ها، جزو اولویت­ها شمرده می­شودCESCR, 1990, para:9)).  همکاری و مشارکت میان بخش عمومی و خصوصی[16] در زمینه­ی حقوق اقتصادی -اجتماعی بسیار حائز اهمیت است. بسیاری از دولت­ها به دلیل ضعف زیرساخت­های اقتصادی و عدم توسعه­یافتگی، با چالش کمبود امکانات مواجه هستند و همین مسئله می­تواند وضعیت حقوق اقتصادی - اجتماعی و به ویژه وضعیت بهداشت و سلامتی را در این کشورها با بحران مواجه سازد .( Buse & Walt, 2000, p:553)

دولت­های عضو میثاق متعهدند که "اقدامات لازم را به وسیله­ی کلیه­ی طرق مقتضی و با استفاده از حداکثر منابع موجود" خود اتخاذ کنند. کمیته در تفسیر عمومی شماره­ی 3:

( CESCR, "The Nature of States Parties Obligaions", General Comment No.3, Art.2(1), 14 December 1990).

 در مورد ماهیت تعهدات دولت­های عضو بیان داشته که ماده­ی 2 میثاق تعهد به فعل و تعهد به نتیجه را به دولت­ها تحمیل می‌کند ( CESCR., 1990, para.2.). این دو مفهوم تا حدودی با یک­دیگر تداخل دارند؛ چرا که وجود تعهد به نتیجه، لزوماً شامل تعهد به فعل نیزهست. در واقع دولتی که متعهد به نتیجه است، به طریق اولی نسبت به فراهم کردن زمینه­ی آن نیز متعهد است. به بیانی دیگر، التزام به شیئ، التزام به لوازم و مقدمات آن نیز هست. در زمینه­ی حق بر سلامتی؛ تعهد به نتیجه عبارت است از اتخاذ قوانین ملی لازم، و تعهد به انجام اقدامات تا حد ممکن و در محدوده­ی امکانات موجود جهت نیل به نتایج مورد نظر این قوانین، مضمون تعهد به فعل را تشکیل می­دهد( شایگان، 1382، صص: 42-37 ؛ کریون، همان، صص:152-149 ). اقدامات ذیربط باید معطوف به حصول نتیجه­ی مورد نظر میثاق؛ یعنی تحقق اهداف و استانداردهای خاص باشند. بعد مهم این اقدامات، اقدامات تقنینی است؛ از جمله وضع قوانین جدید، اصلاح و الغای قوانین مغایر با مفاد میثاق.( CESCR, 2000, para:31) بدون شک این اقدامات برای حمایت از کلیه­ی مصادیق حقوق بشر از جمله حقوق اقتصادی- اجتماعی و فرهنگی اجتناب ناپذیرند؛ چرا که می­توانند چارچوب قانونی مستحکمی برای اجرا و حمایت از این حق­ها در موارد نقض فراهم آورند. در کنار اقدامات تقنینی، اقدامات مقتضی دیگر از جمله تمهید جبران­های قضایی و غیرقضایی مؤثر و اقدامات مالی، آموزشی و اجرایی نیز باید برای تحقق استاندارد عالی سلامتی و بهداشت به کار گرفته شوند .( Ssenyonjo, 2010, p:45)

بعد دیگر تعهد دولت­های عضو در اجرا و تحقق تدریجی حق بر سلامتی، تعهد به استفاده از حداکثر منابع موجود و در دسترس است. برای احراز این­که دولت­ها از حداکثر منابع موجودشان استفاده کرده اند یا خیر، دو مشکل عمده وجود دارد : اول، تعیین این­که چه منابعی واقعاً در دسترس دولت­های عضو قرار دارند و دوم این­که آیا دولت عضو از این منابع به طور حداکثری استفاده کرده است یا خیر؟( Ibid, p:51). اصطلاح «در دسترس»[17] تعیین محتوای تعهد تدریجی و احراز مواردی را که این تعهد نقض می­شود ، مشکل می­سازد؛ چرا که دولت­ها می‌توانند عدم اجرای آن را با استناد به فقدان یا محدودیت منابع در دسترس توجیه کنند. با این وجود، میثاق انتظار ندارد که دولت­ها اقدامی فراتر از آن­چه که منابع تحت اختیارشان اجازه می‌دهد، انجام دهند. این بدان معناست که محتوای تعهد به تحقق تدریجی« حق بر سلامتی» و سایر حقوق اقتصادی- اجتماعی و فرهنگی به حداکثر استفاده از منابع در دسترس بستگی دارد. وقتی از منابع در دسترس صحبت می­شود، هم به منابع بخش دولتی و هم به منابع بخش خصوصی اشاره دارد .( Ibid, p:52) هم­چنین شامل آن دسته از منابعی نیز می­شود که از طریق همکاری و تعاون بین­المللی حاصل می­گردد. استفاده­ی حداکثری از منابع تحت اختیار دولت برای تحقق عالی­ترین استاندارد سلامتی مورد نظر میثاق، به این معناست که دولت­ها باید در تخصیص منابع، حقوق اقتصادی- اجتماعی و بالاخص حق بر بهداشت و سلامتی را در اولویت قرار دهند. در این ارتباط، اگرچه دولت­ها در تصمیم‌گیری راجع به نحوه­ی تخصیص و تقسیم منابع موجود، از یک حاشیه­ی صلاحدید[18] برخوردارند، اما لازم است که تحقق "حقوق بشر در کل" در اولویت قرار گیرد(CESCR,2000, para:53). اعطای این حاشیه­ی صلاحیت تفسیر به دولت­های عضو به این جهت است که اعضا، اقدامات و تدابیری را که با وضعیت اقتصادی- اجتماعی و فرهنگی خاص آن­ها متناسب هستند، اتخاذ کنند.

یکی از راه­هایی که می­توان اجرای تعهد به «استفاده از حداکثر منابع موجود» توسط دولت‌ها را مورد ارزیابی قرار داد، اینست که باید توجه داشت که میزان بودجه­ی اختصاص یافته به بخش بهداشت همگانی و تعمیم سیستم مراقبت­های بهداشتی اولیه چه میزان است و چه میزان بودجه به مسائلی خارج از میثاق (مثل هزینه­های مربوط به خرید تسلیحات نظامی) اختصاص یافته است. مشکل بسیاری از کشورها، کمبود یا محدودیت منابع نیست بلکه مشکلات راجع به منابع دولت­ها، در غالب موارد از تخصیص نادرست منابع و امکانات موجود نشأت می­گیرد. به عنوان نمونه، هزینه‌های گزافی که صرف خرید تسلیحات گران­قیمت می‌شود، اگر در زمینه­ی مسائلی از قبیل تعمیم بهداشت همگانی و خدمات بهداشتی اولیه یا پیشگیرانه، آموزش، مسکن و محیط زیست سرمایه گذاری شود، می‌تواند از بروز مشکلات احتمالی ناشی از کمبود منابع بر سر راه تحقق استانداردهای مورد نظر میثاق بکاهد .(Ssenyonjo, op. cit, p:53)

ت) اجرای حق بر سلامتی؛ چالش میان تعهد به وسیله و تعهد به نتیجه

پیش از این اشاره شد، تحقق حق بر بهداشت ضرورتاً به صورت تدریجی و با استفاده­ی حداکثری از منابع در دسترس دولت­ها صورت خواهد پذیرفت. دولت­های عضو متعهدند که تلاش حداکثر داشته باشند تا هرچه بیشتر به سوی عالی­ترین استاندارد قابل حصول سلامتی جسم و روان گام بردارند. اما اگر دولتی به راستی ناتوان از تأمین این استاندارد باشد، نمی­توان او را مسئول دانست. به عبارت دیگر؛ فلسفه­ای که در پس تعهد به فعل نهفته است، اینست که هیچ شخصی را نمی­توان نسبت به کاری که از عهده­ی وی خارج است، مکلّف دانست، بلکه انجام یک تکلیف با داشتن ابزارهای لازم و قدرت بر انجام آن ملازمه دارد. با این وجود در حوزه­ی حقوق بشر، پذیرش این استدلال با قدری تردید همراه است؛ چرا که مطلقِ ناتوانی دولت نمی­تواند مجوّزی برای عدم اجابت تعهدات بین­المللی حقوق بشری از جمله تعهدات ناشی از میثاق باشد. در واقع اگر دولتی ادعا داشته باشد که به علت محدودیت یا فقدان منابع و امکانات، نتوانسته تعهدات ناشی از میثاق را اجرا نماید، باید ثابت کند که کلیه­ی تلاش­های خود را به کار گرفته است، لیکن به دلیل محدودیت منابع، از اجرای کامل تعهدات بازمانده است .( CESCR, 2002, para:41) البته نباید فراموش کردکه با وجود نسبی بودن اجرای تعهد به حصول تدریجی( به دلیل ناهمگونی امکانات و توانائی­های دولت­ها نسبت به همدیگر)، این موضوع نمی­تواند انفعال[19] از جانب دولت­ها را توجیه نماید.( Fidler, 1999, p:184)

با وجود این­که میثاق از تحقق تدریجی سخن می­گوید و به موانع ناشی از محدودیت منابع اذعان می­کند،  باید گفت که میث