بازنویسی تصویر برای افسردگی: پیشرفت‌های اخیر و جهت‌گیری‌های آینده

مقدمه

افسردگی یک اختلال روانی رایج و عود کننده و یکی از علل اصلی ناتوانی در سراسر جهان است که به رفتارهای سلامتی ضعیف، افزایش خطر مرگ و میر و هزینه‌های اجتماعی بالا منجر می‌شود (جیمز و همکاران^[1]، 2018). این اختلال یکی از جدی‌ترین اختلال‌های روان‌شناختی است که در نتیجه تعامل علل مختلفی مانند عوامل زیستی، اجتماعی، روانی و شناختی شکل می‌گیرد (پورسعید اصفهانی و همکاران، 1399). یکی از عوامل شناختی مؤثر در افسردگی اختلال در حافظه سرگذشتی^[2] است. حافظه سرگذشتی بخشی از حافظه است که شامل یادآوری خاطرات، تجربه‌ها، مسائل و وقایع گذشته شخصی افراد می‌شود (نلسون و فیوش^[3]، 2020). در افسردگی فرآیند خودکار بازیابی خاطرات سرگذشتی دچار اشکال می‌شود که به موجب آن سوگیری در پردازش خودکار اطلاعات و احساسات حاصل پدید می‌آید (وطن خواه و موسوی‌نسب، 1400). همچنین خاطرات سرگذشتی مزاحم یکی از ویژگی‌های بارز افسردگی است که در شروع و سیر این اختلال نقش دارد. درمان شناختی رفتاری فعلی افسردگی، تکنیک‌هایی را برای رسیدگی به خاطرات مزاحم مشخص نمی‌کند. در این راستا یکی از مداخله‌هایی که در درمان خاطرات مزاحم مؤثر بوده، بازنویسی‌تصویر^[4] است (استاوروپولوس و همکاران^[5]، 2022). بازنویسی‌تصویر یک تکنیک روان درمانی است که هدف آن بهبود احساسات منفی با تغییر بازنمایی درونی خاطرات و تصاویر منفی است (موریتز و همکاران^[6]، 2018).

بازنویسی ابتدا برای کاهش نفوذهای مرتبط با اختلال استرس پس از سانحه ^[7]توسعه یافت (گرونرت و همکاران^[8]، 2007؛ آرنتز و همکاران^[9]، 2007) و از آن زمان با موفقیت برای کاهش شناخت‌های نفوذی (یعنی تصاویر، کابوس‌ها، فلش‌بک‌ها، صداها و افکار) استفاده می‌شود (پائولیک و همکاران، 2021). از آن جایی که بازنویسی‌تصویر در ابتدا برای درمان آسیب‌شناسی روانی مرتبط با تروما گسترش پیدا کرد به همین دلیل بیشتر تحقیقات در این زمینه در مورد اختلال استرس پس از سانحه (مورینا و همکاران، 2017؛ موریتز و همکاران، 2018) است. با این وجود یافته‌ها حاکی از آن است که این تکنیک توانایی اصلاح هیجانات غیرمرتبط با ترس مانند شرم، گناه یا خشم را نیز دارد (دیبتس و آرنتز^[10]، 2016)، به همین خاطر بازنویسی‌تصویر برای درمان خاطرات مزاحم مرتبط با طیف وسیعی از اختلال‌های عاطفی استفاده شده‌است. نتایج پژوهش‌های متعدد فواید استفاده از بازنویسی تصاویر را برای اختلال‌های مختلفی مانند استرس پس از سانحه، اختلال شخصیت مرزی، اضطراب اجتماعی، وسواس فکری جبری، پارانویا، اضطراب سلامتی، کابوس، توهمات شنیداری، پرخوری عصبی، اختلال پرخوری، بدشکلی بدن و افسردگی نشان می‌دهد (وایلد و کلارک^[11]، 2011؛ مورینا، 2017؛ پائولیک و همکاران^[12]، 2019؛ مالونی و همکاران^[13]، 2019؛ پائولیک و همکاران، 2021).

با توجه به اینکه خاطرات و تصاویر مزاحم یک عامل کلیدی تداوم افسردگی است، در نتیجه بازنویسی تصویر یک تکنیک فرا تشخیصی بسیار مؤثر برای کاهش ناراحتی ناشی از خاطرات بد و تصاویر منفی مزاحم در بزرگسالان مبتلا به افسردگی است (ویتلی و همکاران^[14]، 2007؛ بروین و همکاران^[15]، 2009؛ هیس و همکاران^[16]، 2013). به همین منظور در این مقاله بازنویسی تصویر توصیف می‌شود، شواهد اخیر برای کاربردهای بالینی آن در افسردگی خلاصه می‌شود، نظریه‌های مرتبط با مکانیسم‌های بالقوه تغییر شرح داده می‌شود و در نهایت چالش‌ها و جهت‌گیری‌های بالقوه تحقیقات آینده بحث می‌شود.

روش‌شناسی پژوهش

این مطالعه با مرور مقالات نمایه شده از سال 2000 تا فوریه 2024 (بهمن 1402)، با استفاده از واژگان بازنویسی‌تصویر^[17]، بازنویسی^[18]، تصویرسازی^[19]، تصویرسازی ذهنی^[20]، تصاویر ذهنی^[21]، خاطرات مزاحم^[22] و افسردگی در پایگاه‌های اطلاعاتی الکترونیکیGoogle Scholar، (SID)Scientific Information Database, Web of Science و PubMed انجام شد. علاوه بر این از ردیابی استنادها در پایگاه‌های فوق برای یافتن مقاله‌های تاثیرگذار و جدیدتر استفاده شد. پس از حذف موارد تکراری، عناوین و چکیده مطالعات مرتبط غربالگری شد و سپس متن مقالات بررسی و در نهایت 37 مقاله شناسایی شد. هیچ محدودیتی در مورد لزوم تشخیص افسردگی، علائم خاص و عدم وجود اختلال‌های دیگر و همبود لحاظ نشد و مطالعات منتشر شده در مجلات معتبر، با اندازه‌گیری متغیرهای مرتبط با تصویرسازی، نشانه‌های افسردگی، افسردگی بالینی یا سایر متغیرها و جنبه‌های مرتبط با افسردگی لحاظ شدند.

یافته‌ها

بازنویسی تصویر

بازنویسی‌تصویر شامل مجموعه‌ای از روش‌های درمانی است که برای اصلاح محتوای خاطرات ناخوشایند به تصاویر خوش‌خیم‌تر یا استفاده از تصاویر مثبت جدید برای بازنویسی باورهای شماتیک منفی به کار می‌رود (هولمز و همکاران[23]، 2007). در بازنویسی، درمانگر با خاطرات سرگذشتی مراجع که با مشکلات روان‌شناختی فعلی او مرتبط است، کار می‌کند. در ابتدا فرد خاطره آسیب‌زای انتخاب شده را تصور می‌کند و سپس به‌طور خیالی پایانی جدید و امن‌تر را بازنویسی می‌کند. این امر به فرد اجازه می‌دهد تا معنای بازنمایی تجربه اصلی را تغییر دهد، که متعاقباً احساسات متصل به حافظه را تغییر می‌دهد و در نتیجه، نفوذهای ناخواسته مرتبط با خاطره را کاهش می‌دهد (پائولیک و همکاران، 2021).

 اگرچه بازنویسی‌تصویر اغلب به‌عنوان یک تکنیک در یک رویکرد درمانی گسترده‌تر به ویژه در درمان شناختی-رفتاری استفاده می‌شود، اما به‌عنوان یک درمان مستقل برای انواع شکایات روان‌شناختی که با خاطرات منفور در ارتباط هستند، نیز مؤثر است (ادواردز^[24]، 2007؛ پائولیک و همکاران^[25]، 2021). در بازنویسی تصویر از تکنیک‌های روان‌شناختی مختلفی مانند تجسم با جزئیات یک تصویر، تشخیص شناخت کلیدی مرتبط با تصویر، هیجان تصویر ذهنی، رفتار غیرمفید در پاسخ به تصویر، تشخیص و به روز رسانی معنای محصور شده آن استفاده می‌شود تا محتوای خاطرات مزاحم پریشان‌کننده، به تصاویر ملایم و خوش‌خیم‌تر اصلاح شود (مورینا و همکاران^[26]، 2017؛ پایل و همکاران^[27]، 2021a).

به‌طور کلی پروتکل‌های بازنویسی‌تصویر معمولاً شامل سه مرحله هستند (آرنتز و ورتمن[28]، 1999) در طول مرحله اول یعنی مواجهه، شرکت‌کنندگان دیدگاه خودشان (به‌طور معمول دیدگاه کودکی) را در همان سنی که خاطره رخ داده است، در نظر می‌گیرند و از این منظر خاطره را دوباره تجربه می‌کنند. مرحله دوم شامل بازنویسی است، که در آن خود فرد بزرگسال شرکت‌کننده وارد خاطره می‌شود و نیازهای برآورده نشده خودش در دروان کودکی را برآورده می‌کند. مرحله سوم نیز شامل بازنویسی است. فرد رویداد را از دیدگاه خودش در دوران کودکی دوباره تجربه می‌کند، مشاهده می‌کند که خود بزرگسال نیازهایش را برآورده می‌کند و خود کودک هر نیاز باقی‌مانده را با خود بزرگسال در میان می‌گذارد که توسط خود بزرگسال آن‌ها برآورده شود تا زمانی که خود کودک احساس امنیت و آرامش کند. در طی این مراحل شرکت‌کنندگان تجربیاتشان را با صدای بلند از منظری که در هر مرحله اتخاذ کرده‌اند نقل می‌کنند (استراکان و همکاران[29]، 2020).

گرچه بسیاری از مطالعات از این سه مرحله استفاده می‌کنند، اما در اجزاء و نحوه ارائه تغییراتی وجود دارد (استراکان و همکاران، 2020). به‌طور مثال در یک مطالعه سه مرحله ذیل برای بازنویسی تصویر لحاظ شده‌است: 1) افراد خاطره رویداد را درست به همان صورتی که اولین بار رخ داده‌است زنده می‌کنند. همچنین خود را نیز در همان سنی که رویداد اتفاق افتاده تصور می‌کنند. سپس جزئیات خاصی در مورد خاطره بیان می‌کند و پیرامون معنی و اهمیت این خاطره صحبت می‌شود. 2) در این مرحله از شرکت‌کنندگان خواسته می‌شود یک بزرگسال دلسوز را در زندگی خود شناسایی کنند و سپس در طول تصویرسازی تصور کنند که در آن اتفاق مداخله می‌کند. 3) این مرحله شامل زنده کردن تصویر از دیدگاه خودشان اما با مداخله فرد دلسوز است. تمام تمرینات تصویرسازی به صورت اول شخص، زمان حال تکمیل می‌شود و در صورت موافقت از شرکت‌کنندگان خواسته می‌شود که چشمان خود را ببندند (پایل و همکاران، 2021c).

برخی از مطالعات مکانیسم عمل بازنویسی‌تصویر در کاهش پریشانی تصاویر منفی ناراحت‌کننده را از طریق کاهش اجتناب، امکان پردازش هیجانی و یا به‌روزرسانی معنا/محتوای تصویر بیان کرده‌اند (سیلی و همکاران^[30]، 2017). در این مداخله، خاطرات نفرت انگیز فعال می‌شوند و پس از آن ویژگی‌های عاطفی و شناختی بازنمایی ذهنی محرک‌های نفرت‌انگیز تغییر کرده و مجدداً تثبیت می‌شوند. در این راستا، یک یافته جالب و قابل انتظار در میان مراجعانی که تحت بازنویسی قرار می‌گیرند این است که اگرچه آن‌ها از این واقعیت آگاه هستند که تصویر بازنویسی شده نشان‌دهنده دقیق رویداد اصلی نیست، اما همچنان گزارش می‌کنند که تصویر جدید بهتر نیازهای عاطفی فعلی آن‌ها را برآورده می‌کند (آرنتز، 2012). به‌عنوان مثال، یک مراجع با علائم اختلال استرس پس از سانحه به دنبال تجاوز جنسی ممکن است خاطره نفرت انگیز خود را به تصویری به‌عنوان دفاع موفق از خود در برابر مهاجم تبدیل کند (مورینا، 2017).

در حالی که نتایج برای بازنویسی تصاویر اختلال استرس پس از سانحه امیدوارکننده است، اما شواهد اثربخشی این تکنیک برای خاطرات مزاحم در افسردگی محدودتر است (استاوروپولوس و همکاران[31]، 2023). علاوه براین، نفوذ در افسردگی در ویژگی‌های کلیدی با نفوذ در اختلال استرس پس از سانحه از نظر محتوا و شرایط رمزگذاری متفاوت است (کرانس و همکاران[32]، 2016). در این رابطه، بروین و همکاران (2009) در اولین پژوهشی که حاکی از اثربخشی بازنویسی تصویر بر افسردگی بود، از طریق یک سری مورد منفرد اثر بازنویسی را بر 10 شرکت‌کننده با تشخیص اولیه اختلال افسردگی اساسی نشان دادند. بعد از آن مطالعات مختلفی اثر بازنویسی بر افسردگی و متغیرهای مرتبط را بررسی کردند که در ادامه به آن پرداخته می‌شود. در این راستا به نظر می‌رسد پژوهش‌های موجود نتایج امیدوارکننده‌ای را در رابطه با اثربخشی بازنویسی‌تصویر بر افسردگی ارائه می‌کنند. بنابراین، در ادامه ضمن مرور مطالعات بالینی مبتنی بر بازنویسی تصویر، اثربخشی آن در کاهش سطوح آسیب شناسی روانی مرتبط با افسردگی بررسی می‌شود.

شواهد بالینی اخیر در بازنویسی تصویر

در حالی که یافته‌های اولیه برای اثربخشی بازنویسی تصویر بر خاطرات مزاحم در افسردگی امیدوارکننده است اما نیاز به تأیید و تکرار این یافته‌ها وجود دارد. در این زمینه، در مطالعه‌ای با تحلیل تکلیف^[33] ویدئوهای بازنویسی تصویر در جلسات طرحواره درمانی برای افراد با افسردگی مزمن، نیتا و اوشیما^[34] (2023) از تحلیل فرآیند تجربی جلسات، نشانگرهای رفتاری را به‌عنوان نشانه‌های پیشرفت بازنویسی استخراج کردند. در این کارآزمایی بالینی که شامل 20 جلسه طرحواره‌درمانی هفتگی بود، فرآیندهای تجربی رایج در جلسات موفق شامل: (1) یادآوری بخش‌هایی از یک تجربه نامطلوب دوران کودکی، (2) ابراز خشم و نارضایتی از رفتار دیگران در طول تجربه نامطلوب، (3) ابراز نیازهایی که در طول تجربه نامطلوب برآورده نشدند، (4) ابراز احساسات آسیب‌دیده ناشی از نیازهایی که در طول تجربه نامطلوب برآورده نشدند، (5) ابراز هیجآن‌های پیچیده ناشی از برآورده شدن نیازها، و (6) داشتن احساس آرامش، دلبستگی یا شفقت به خود بودند. در این پژوهش نشانگر مرحله اول شامل به یاد آوردن و صحبت با لحنی یکنواخت و بدون هیجان در مورد قسمتی از یک تجربه نامطلوب دوران کودکی است که با مشکلات فعلی آن‌ها مرتبط است. یک نشانگر رفتاری غیرکلامی در مرحله دوم تن صدا و بیان چهره‌ای عصبانی است. برای مرحله سوم اظهاراتی مانند «ای کاش»، «من می‌خواستم که او از من مراقبت کند» و ... است. در مرحله چهارم نشانگرهای رفتاری غیرکلامی شامل هق‌هق، اشک‌ریختن، پوشاندن صورت، صدای لرزان و لحن غمگین و جملاتی مانند «دردناک بود» و «غمگین بودم» می‌شود. در مرحله پنجم بیان همزمان احساس‌های آسیب‌دیده ناشی از تجربه نامطلوب و احساس رضایت و رهایی از برآوره‌شدن نیازها و در مرحله آخر گزارش احساس تسکین، دلبستگی یا شفقت به خود در تصویرسازی و عباراتی مانند «من برای خود دوران کودکی‌ام متأسف بودم» و «احساس کردم با فرد کمک‌کننده ارتباط دارم» بود.

در یک فراتحلیل و مرور سیستماتیک بازنویسی تصویر برای نشانه‌های همراه با تصویر ذهنی در اختلال‌های بالینی که توسط کرونر و همکاران^[35] (2023) انجام شد، اندازه اثر بزرگ بازنویسی تصویر برای علائم همراه افسردگی در زیرگروه‌های اختلال استرس پس از سانحه و اضطراب اجتماعی بدست آمد. همچنین نتایج نشان داد که اکثر مطالعات شامل یک جلسه درمانی بودند. به‌طور خلاصه این مطالعه نشان داد که بازنویسی یک تکنیک درمانی کوتاه‌مدت امیدوارکننده برای علائم بالینی مرتبط با تصاویر ذهنی منفی آینده‌نگر و گذشته‌نگر است.

به منظور ارزیابی اثربخشی بازنویسی تصویر بر افسردگی، در پژوهش استاورپولوس و همکاران (2023)، 15 شرکت‌کننده افسرده بالینی 12 هفته درمان بازنویسی تصاویر را دریافت کردند و همزمان اندازه‌گیری‌های روزانه علائم افسردگی، نشخوارفکری و تکرار حافظه مزاحم را تکمیل کردند. نتایج نشانگر کاهش قابل توجهی در پس‌آزمون و ارزیابی روزانه علائم افسردگی، نشخوار فکری و خاطرات مزاحم بود. همچنین کاهش علائم افسردگی نشانگر اندازه اثر بزرگی بود به‌طوری که 13 شرکت‌کننده (87٪) بهبود قابل اعتماد و 12 شرکت‌کننده (80٪) بهبود بالینی قابل توجهی نشان دادند و دیگر معیارهای تشخیص افسردگی اساسی را نداشتند. آن‌ها نتیجه گرفتند که بازنویسی تصاویر به‌عنوان یک مداخله مستقل در کاهش علائم افسردگی مؤثر است.

در مقاله‌ای دیگر استاورپولوس و همکاران (2022) کاربرد بازنویسی تصاویر را به‌عنوان یک درمان مستقل برای دو بیمار که یک دوره افسردگی اساسی فعلی را داشتند، بررسی کردند. نتایج نشان داد که هر دو بیمار تغییرات بالینی قابل توجه و قابل اعتمادی را در نمرات افسردگی خود تجربه کردند و دیگر معیارهای یک دوره فعلی افسردگی اساسی را در پس‌آزمون و پیگیری سه ماهه برآورده نکردند.

برای بررسی اینکه آیا کار با تصاویر مزاحم و استفاده از فرآیندهای تصویرسازی برای درمان افسردگی مفید است یا خیر، ما و لو^[36] (2022) در پژوهشی بازنویسی تصویر را با یک تکنیک مبتنی بر کلام رایج یعنی بازسازی‌شناختی^[37](CR) مقایسه کردند. هدف از این مطالعه، حمایت از به‌کارگیری بازنویسی‌تصویر برای درمان افسردگی با مقایسه آن با تکنیک تثبیت‌شده دیگری مانند بازسازی شناختی بود. به همین منظور 41 شرکت‌کننده با افسردگی بالینی و تصاویر مداخله‌گر، به‌طور تصادفی به یک گروه بازنویسی و یک گروه کنترل فعال بازسازی‌شناختی اختصاص داده‌شدند. شرکت‌کنندگان سه جلسه هفتگی درمان دریافت کردند. نتایج قبل و بعد از درمان و همچنین در پیگیری دو ماهه اندازه‌گیری شد که نشان داد بازنویسی تصویر در کاهش افسردگی اگر موثرتر از بازسازی‌شناختی نباشد، حداقل به اندازه آن مؤثر است. همچنین کاهش مشاهده شده در نشخوارفکری، نگرانی و اجتناب تجربی از اثربخشی این تکنیک حمایت می‌کند. علاوه بر این، یافته‌های این پژوهش از پتانسیل درمانی روش‌های تصویرسازی در درمان افسردگی پشتیبانی می‌کند و به نظر می‌رسد بازنویسی تصویر با گذشت زمان تغییرات عاطفی مهم‌تری ایجاد می‌کند.

همچنین در مطالعه‌ای با عنوان توسعه، نگهداری و درمان خاطرات سرگذشتی مزاحم در افسردگی، استاوروپولوس (2021) به بررسی نقش خاطرات مزاحم و نشخوارفکری در بروز و حفظ افسردگی و همچنین درمان این فرآیندها پرداخت. در این مطالعه یک رابطه یک طرفه بین نشخوارفکری و خاطرات مزاحم پیدا شد که به موجب آن نشخوار، خاطرات مزاحم و نشخوارفکری بیشتری را در آینده پیش‌بینی می‌کرد. وی نشان داد که 12 جلسه بازنویسی تصویر بر کاهش نشخوارفکری و پریشانی خاطرات مزاحم در نمونه بالینی افسرده مؤثر است. از طرف دیگر او این مسئله را بررسی کرد که آیا تفکر منفی تکراری می‌تواند به‌عنوان یک حالت مقابلهٔ ناسازگار تحت عنوان "تحلیل بیش از حد"[38] مطابق با مدل حالت طرحواره یانگ[39] مفهوم‌سازی شود؛ که در این رابطه تحلیل همبستگی و میانجی از این مدل پشتیبانی کرد. نتایج نشان داد که رابطه بین حالت‌های کودک خشمگین و آسیب‌پذیر و نگرانی، نشخوارفکری و تفکر منفی تکراری به ترتیب با اجتناب تجربی میانجی‌گری می‌شود. همچنین نتایج نشان داد در حالی که حالت‌های طرحواره به‌طور قابل توجهی در طول دوره درمان کاهش یافت، اما بهبود علائم افسردگی تحت تأثیر تغییرات در هیچ یک از این حالت‌ها نبود.

در یکی دیگر از پژوهش‌ها، لی (2020) اثر بازنویسی تصویر را بر 17 نفر با تشخیص افسردگی اساسی که از خاطرات مزاحم رویدادهای منفی گذشته رنج می‌بردند بررسی نمود. شرکت‌کنندگان به‌طور متوسط در 7 جلسه حضور یافتند. نتایج نشان داد که بهبود قابل توجهی در افسردگی، اضطراب و متغیرهای فرآیندی نفوذ، نشخوارفکری و شفقت به خود در پس آزمون مشاهده شد که این اثرات مثبت در پیگیری 3 ماهه حفظ شد. همچنین نتایج نشان داد که اثر میانجی‌گری نفوذ برای علائم افسردگی معنی‌دار بود، در حالی که اثر میانجی‌گری نشخوار برای افسردگی به‌طور حاشیه‌ای معنی‌دار بود اما برای علائم اضطراب با حضور همه متغیرهای فرآیند معنی‌دار بود. از طرف دیگر اثر واسطه‌ای شفقت به خود معنی‌دار نبود.

بازنویسی تصاویر با و بدون بازسازی شناختی

استفاده از بازسازی‌شناختی قبل از بازنویسی‌تصویر برای اولین بار توسط وایلد و همکاران^[40] (2007) انجام شد. در طی بازسازی شناختی، افراد اعتبار باورهای محصور شده^[41] غیر مفید در خاطره را به چالش می‌کشند و دیدگاه‌های جایگزین را شناسایی می‌کنند. مرور پژوهش‌ها در حیطه بازنویسی تصویر، نشان می‌دهد که در بسیاری از مطالعات، استفاده از تکنیک‌های بازسازی‌شناختی که بر باور محصور شده خاطره هدف متمرکز است، بر بازنویسی مقدم است و یک اصلاح رایج در پروتکل بازنویسی تصویر شامل گنجاندن یک فعالیت بازسازی‌شناختی مختصر بلافاصله قبل از مرحله اول است که در ادامه مداخله از دیدگاه‌های جدید در مراحل دو و سه برای هدایت محتوای مطالب بازنویسی شده استفاده می‌شود. (لی و کوون^[42]، 2013؛ تاکاناشی و همکاران^[43]، 2019). به‌طوری که استفاده از ترکیب بازسازی‌شناختی قبل از بازنویسی‌تصویر در پژوهش‌های تاکاناشی و همکاران (2019)، لی و کوون (2013) برای اضطراب اجتماعی؛ وایلد و همکاران (2007، 2008) برای فوبی اجتماعی؛ ریترو و استانگیر[44] (2016) و ویلسون و همکاران[45] (2016) برای بدشکلی بدن به کار رفته‌است. در این مطالعات کاهش علائم مرتبط با اختلال، کاهش اعتقاد به باورهای محصور شده، کاهش وضوح و پریشانی خاطره هدف گزارش شده‌است.

در این راستا در پژوهشی با هدف استفاده از بازنویسی تصویر به‌عنوان مداخله اولیه برای افسردگی جوانان، پایل و همکاران[46] (2021a) نیز در مرحله اول بازنویسی تصویر، به مواردی از قبیل توصیف تصویر، معنای تصویر و شناخت کلیدی آن برای فرد، هیجان در تصویر، واکنش فرد در پاسخ به آن معنا در آن موقعیت و موقعیت‌های بعدی و تلاش برای فهم اینکه چگونه این کار آن خاطره را فعال نگه می‌دارد پرداختند.

در ادامه در پژوهشی دیگر در پی یافتن پاسخ این سؤال که آیا افزودن تکنیک‌های بازسازی‌شناختی ضروری است یا اینکه بازنویسی‌تصویر به‌عنوان یک تکنیک مستقل می‌تواند اثرات قابل مقایسه‌ای داشته‌باشد؛ ونکن و همکاران[47] (2023) هیچ تفاوت معناداری بین دو شرایط ذکر شده به دست نیاوردند. گرچه باید توجه کرد که نمونه مورد استفاده آن‌ها غیر بالینی بوده‌است. با این حال در این زمینه پژوهش آن‌ها می‌تواند یک مطالعه مقدماتی باشد. اگرچه نتایج این پژوهش نشان می‌دهد که استفاده از تکنیک بازسازی‌شناختی قبل از بازنویسی لزومی ندارد اما به نظر می‌رسد این مطالعه نیاز به تکرار در یک نمونه بزرگتر دارد. در راستای نتایج پژوهش قبلی، کیپ و همکاران[48] (2023) در فراتحلیل به روز شده خود، تصریح کردند که به نظر نمی‌رسد آمادگی شناختی گسترده، کارآیی بازنویسی تصویر را افزایش دهد.

بازنویسی تصویر در مداخلات چند مولفه‌ای

بررسی مروری پژوهش‌ها نشان می‌دهد که اغلب از بازنویسی تصویر به‌عنوان یک تکنیک در رویکردهای درمانی گسترده‌تر استفاده می‌شود (پائولیک و همکاران، 2021) به‌طوری که در پژوهش‌های رنر و همکاران^[49](2016)، مالوژیانیس و همکاران^[50](2014)، کارتر و همکاران^[51] (2013) بازنویسی تصویر در چارچوب طرحواره درمانی برای کاهش افسردگی به کار رفته‌است.

در پژوهشی دیگر با عنوان بازنویسی حافظه در اختلال افسردگی اساسی، هیراماتسو و همکاران[52] (2021) برای 16 شرکت‌کننده مبتلا به اختلال افسردگی اساسی، نشان دادند که بازنویسی به‌طور قابل توجهی شاخص نفوذ حافظه را کاهش می‌دهد. همچنین با یک استثنا، بازنویسی حافظه، تصویری ایجاد کرد که حاوی تصاویر دلسوزانه[53]، تصاویر تسلط[54] و یا هر دو عنصر بود. نتایج نشان داد که دو جلسه بازنویسی حافظه می‌تواند در درمان شناختی رفتاری سنتی گنجانده شود تا ناراحتی ناشی از خاطرات مزاحم تجربه شده توسط مبتلایان به اختلال افسردگی اساسی را بهبود بخشد. مشابه با پژوهش قبلی، یامادا و همکاران^[55] (2018) برای 19 شرکت‌کننده با تشخیص افسردگی اساسی 15 جلسه هفتگی درمان شناختی‌رفتاری اجرا کردند که شامل دو جلسه جداگانه بازنویسی برای تصاویر نفوذکننده بود. پس از جلسات بازنویسی‌تصویر نمرات شاخص نفوذ که شامل تداخل با زندگی روزمره، کنترل‌ناپذیری، پریشانی ناشی از تصویر منفی و واضح بودن تصاویر بود، کاهش یافت. همچنین نتایج نشان داد که در جلسات درمان شناختی رفتاری معمول، گنجاندن بازنویسی تصویر برای تصاویر مزاحم بدون تمرکز بر خاطرات آسیب‌زای اولیه، ممکن است برای مبتلایان به افسردگی مفید و مؤثر باشد.

در پژوهش چند مولفه‌ای دیگری، پایل و همکاران (2021c) از مداخله‌ای که مؤلفه‌های اصلی آن بازنویسی تصویر و آموزش اختصاصی‌سازی حافظه بود، برای نمونه‌ای با 9 نوجوان افسرده استفاده کردند. نتایج نشان دادند که این مداخله امکان ارائه دارد و برای شرکت‌کنندگان قابل قبول است. همچنین کاهش زیادی در نمرات علائم افسردگی از قبل تا بعد از مداخله وجود داشت و این کاهش در پیگیری حفظ شد. علاوه بر این کاهش اضطراب، افزایش عزت نفس و تغییرات قابل توجهی در اختصاصی بودن حافظه مشاهده شد.

از آن جایی که افسردگی اغلب با رویدادهای ناراحت‌کننده زندگی همراه است، مطالعات نشان می‌دهد که افراد افسرده خاطرات مزاحم رویدادهای منفی گذشته را مکرر به یاد می‌آورند. با این حال، درمآن‌های موجود برای افسردگی به ندرت به‌طور مستقیم به این موارد می‌پردازد. در همین راستا در مطالعه‌ای گاتیر و همکارانش^[56] (2023) به بررسی اثربخشی درمآن‌های متمرکز بر تروما^[57]در مقابل درمان معمول^[58]برای بزرگسالان مبتلا به افسردگی اساسی و ترومای کودکی پرداختند. در شرایط آزمایشی علاوه بر درمان معمول، شرکت‌کنندگان 6 تا 10 جلسهٔ انفرادی 60 تا 90 دقیقه‌ای درمان متمرکز بر تروما که طی 12 هفته تحویل داده می‌شد، دریافت کردند. بسته به تاریخچه زندگی افراد، یکی از موارد زیر یا هر دو مورد تمرکز درمان بود: 1) محرک و راه اندازهای خاص ترومای کودکی برای دوره افسردگی فعلی (یا دوره‌های قبلی). 2) سیستم‌های باور افراد که از مواجهه با ترومای کودکی متأثر شده‌بود. نوع درمان متمرکز بر تروما به کار رفته به نوع تروما بستگی داشت. اگر فرد عمدتاً تجارب غفلت (فیزیکی و/یا احساسی) را گزارش می‌کرد، بازنویسی تصویر و اگر بیمار عمدتاً تجارب سوءاستفاده (فیزیکی، عاطفی و/یا جنسی) را گزارش می‌کرد، بازپردازش و حساسیت‌زدایی حرکات چشم^[59] استفاده می‌شد. آن‌ها نتیجه گرفتند که اگر درمان متمرکز بر تروما اضافه شده به درمان معمول به‌طور مؤثر علائم افسردگی را در افراد افسرده مبتلا به تروما کاهش دهد، این استراتژی درمانی جدید می‌تواند راه را برای یک درمان افسردگی شخصی‌تر و هدفمندتر هموار کند.

شیوه‌های مختلف ارائه و اجرای بازنویسی تصویر در پژوهش‌ها

با ظهور و گسترش سریع کووید-19، نیاز به درمان از راه دور افزایش یافت و اعمال محدودیت‌ها و قرنطینه‌ها ارائه درمان رو در رو را دشوار یا غیرممکن کرد. در این راستا بررسی‌ها نشان داد که کیفیت، اثربخشی، رضایت و میزان ترک درمآن‌های روان‌شناختی که از دور ارائه می‌شوند با درمآن‌های حضوری قابل مقایسه است (سونجایا و همکاران[60]، 2020). به همین منظور پائولیک و همکاران (2021) به بررسی اثربخشی بازنویسی تصویر به صورت سلامت از راه دور[61] پرداختند. اصطلاح سلامت از راه دور به ارائه خدمات مراقبت‌های سلامتی به ویژه درمان روان‌شناختی، از طریق ارتباط از راه دور اشاره دارد. نتایج این مطالعه از تأثیر بازنویسی تصویر به شیوه سلامت از راه دور حمایت می‌کند. همچنین نشان داد که اثرات درمان به این شیوه کمتر از ارائه چهره به چهره نیست. با این حال، به نظر می‌رسد که درمان از راه دور در طول قرنطینه کووید-19 برای بسیاری از افرادی که در خانه‌های پرتراکم و بدون فضای خصوصی بودند یا در مراجعانی که دارای اختلال‌های پیچیده بودند، گزینه مناسبی نبود.

واگنر و همکاران^[62] (2024) هم، بازنویسی تصویر به صورت نوشتاری و مبتنی بر اینترنت^[63] را با هدف بررسی اثربخشی این مداخله بر علائم افسردگی، اضطراب، اختلال استرس پس از سانحه و اختلال استرس پس از سانحه کودکی در قربانیان کودک آزاری در مراکز پرورشگاهی بررسی کردند. نتایج این مطالعه، کاهش قابل‌توجه علائم را از خط پایه تا پس‌آزمون با اندازه اثر متوسط تا بزرگ برای همه ابعاد سلامت روان مورد بررسی، نشان داد که این نتایج در پیگیری نیز حفظ شد.

همچنین نتایج فراتحلیل درمآن‌های مبتنی بر رایانه در جهت منافع مداخلات کوتاه‌تر (ریچاردسون و ریچارد[64]، 2012) به همراه بازه توجه کوتاه افراد افسرده (لی و همکاران^[65]، 2012 و راک و همکاران^[66]، 2014) منجر به آن شد تا موریتز و همکاران (2018) امکان‌سنجی و کارایی بازنویسی تصویر برای افسردگی را هنگامی که به‌عنوان یک مداخله خودیاری آنلاین در دو نسخه طولانی و مختصر ارائه می‌شود، بررسی کنند. نتایج نشان داد که نسخه طولانی (شامل 4959 کلمه) نسبت به شرایط کنترل لیست انتظار، پس از شش هفته از ورود افراد به پژوهش، در ویرایش دوم پرسشنامه افسردگی بک، عزت نفس و کیفیت زندگی اندازه اثر متوسطی داشت اما هیچ تفاوت بین‌گروهی معنی‌داری برای نسخه مختصر (شامل 3369 کلمه) یافت نشد. در این پژوهش کارآیی بازنویسی تصاویر زمانی که به شیوه خودیاری اعمال می‌شود تأیید شد و همچنین استفاده از فرم طولانی دفترچه راهنما توصیه شد.

در مطالعه‌ای دیگر لیندنر و همکارانش[67] (2019) از واقعیت مجازی (VR)[68] به‌عنوان بخش کمکی برای تجسم و تصویرسازی تعاملی در بازنویسی تصاویر و آموزش تصویرسازی مثبت^[69] استفاده کردند. آن‌ها از دو رویکرد ذکر شده برای انتقال تکنیک‌های بازسازی شناختی به روش واقعیت مجازی استفاده کرده‌اند چرا که بسیاری از تمرین‌های شناختی مراجع را ملزم می‌کند که موقعیتی مثالی را تصور نماید که بتوان از این طریق شناخت‌ها را برای اهداف تمرینی استخراج و دستکاری کرد و به بازسازی شناختی پرداخت. در این رابطه بازنویسی تصاویر و آموزش تصویرسازی مثبت شامل استفاده از تصویرسازی ذهنی برای بازآفرینی یک خاطره (بازنویسی) یا بسط سناریوی نمونه در جهت تحریک شده (آموزش تصویرسازی مثبت) به‌طور ذهنی و تا حد امکان واضح است. در مورد بازنویسی، کاربر وظیفه دارد راه‌حل‌های جایگزینی برای موقعیت تصور شده بیابد که ناراحتی او را کاهش می‌دهد و سپس راه‌حل جدید را با جزئیات بیشتر و بیشتر تمرین کند. در آموزش تصویرسازی مثبت، در عوض از مراجع یک پیام (مثبت) خواسته می‌شود و او باید به تصور کردن نتیجه و تکرار یک سناریو و پیام جدید بپردازد. در هر دوی این تکنیک‌ها، واضح بودن تصویرسازی به‌عنوان واسطه‌ای مهم در تأثیرات درمانی فرض شده‌است. برای بازنویسی تصویر استفاده از قابلیت‌های بصری قدرتمند واقعیت مجازی به منظور ایجاد، دستکاری و مشاهده مطالب درمانی به شیوه‌ای سه بعدی توسط کاربر مد نظر است. واقعیت‌مجازی به‌طور مجازی کاربر را در موقعیت‌های تصوری مورد نیاز برای درمان قرار می‌دهد، سناریوی مثال را پخش می‌کند، به کاربر اجازه می‌دهد سناریو را متوقف کند و به‌عنوان مثال افکار خودکار منفی را با تجسم آن‌ها به اشیا عینی (انواع بالون گفتاری) گزارش کند. سپس می‌توان از کنترل‌کننده‌های دستی برای دستکاری این اشیاء مطابق با هدف تمرین استفاده کرد. لیندنر و همکارانش نشان دادند که واقعیت مجازی یک روش درمانی مناسب برای بسیاری از تکنیک‌های موجود در درمان شناختی رفتاری است و مداخلات واقعیت مجازی که بر اساس تکنیک‌های درمانی مبتنی بر شواهد ساخته شده‌اند، پتانسیل زیادی برای کاهش شکاف درمان افسردگی و تأثیرگذاری بر سلامت روان را عمومی دارند.

علاوه بر شیوه‌های فوق، در دسته‌بندی دیگری می‌توان مطالعات را از منظر ارائه فردی یا گروهی بازنویسی تصاویر بررسی نمود. مرور مطالعات نشان داد که در اغلب پژوهش‌ها برای اختلال‌های مختلف من جمله افسردگی، بازنویسی تصویر به شیوه فردی ارائه شده‌است (ویتلی و همکاران، 2007؛ بروین و همکاران، 2009؛ پایل و همکاران، 2021a,b,c) و در تعداد اندکی از مطالعات از این مداخله برای اختلال‌های روان‌شناختی به شیوه گروهی استفاده شده‌است (هایت و همکاران[70]، 2018).

اگرچه بازنویسی تصویر با موفقیت به‌عنوان بخشی از طرحواره‌درمانی گروهی برای درمان اختلال شخصیت مرزی و اختلال خوردن به کار رفته‌است (فارل[71] و همکاران، 2009؛ فارل و همکاران، 2014)، با این حال در مطالعات اندکی به‌عنوان یک تکنیک مستقل در یک فضای گروهی ارائه شده‌است. به‌طور مثال تنور و همکاران[72] (2022) بدست آوردند که مداخله گروهی بازنویسی‌تصویر از راه دور برای خاطرات دوران کودکی، باعث بهبود شناختی و عاطفی می‌شود. در ادامه در این پژوهش تسهیل بازیابی خاطره، کاهش شدت باور ناسازگار، کاهش برانگیختگی، کاهش سطح شرم از پیش‌آزمون تا جلسه سوم مشاهده شد. در ادامه آن‌ها نتیجه گرفتند که این تکنیک علاوه بر توانایی ارضای نیازهای عاطفی اولیه، در اصلاح باورهای ناسازگار محصور شده در حافظه نیز مؤثر است.

در ادامه به نظر می‌رسد علاوه بر ارائه گروهی بازنویسی تصویر، تعداد کم جلسات، یکی دیگر از نقاط حائز اهمیت این پژوهش است که در همین رابطه در مطالعه‌ای دیگر نیز، لی[73] (2020)، بازنویسی تصویر را با تعداد جلسات مشروط به میزان خاطرات مزاحم گزارش شده در طیفی از 4-12 جلسه اجرا کرد. در نتیجه به نظر می‌رسد می‌توان بازنویسی تصویر را به‌عنوان یکی از مداخلات با امکان اثربخشی در عین جلسات کم معرفی کرد.

مکانیسم‌های پیشنهادی تغییر در بازنویسی تصویر

در برخی از مطالعات، از نظریه‌های یادگیری برای مفهوم‌سازی تأثیر بازنویسی‌تصویر بر آسیب‌شناسی روانی استفاده شده‌است (کونزه و همکاران[74]، 2019). چنین نظریه‌هایی خاطرات رویدادهای بد را به‌عنوان محرک‌های غیرشرطی^[75]؛ افراد، مکآن‌ها، اشیاء و رویدادهای مرتبط را به‌عنوان محرک‌های شرطی^[76] و نشانه‌های آسیب‌شناسی روانی را به‌عنوان پاسخ‌های شرطی به خاطرات، به هم مرتبط می‌سازند (لیسک و همکاران[77]، 2008؛ کونزه و همکاران، 2019). در این رابطه قدرت یک پاسخ شرطی تحت تأثیر قدرت ارتباط بین محرک‌های شرطی و محرک غیرشرطی، و همچنین ارزیابی محرک غیرشرطی (رویداد اصلی) قرار می‌گیرد.

در توضیحی دیگر از مکانیسم بالقوه تغییر بر اساس نظریه‌های یادگیری، می‌توان به نظریه پردازش هیجانی اشاره کرد. بر اساس نظریه پردازش هیجانی (فوا و کوزاک[78]، 1986)، قرار گرفتن مکرر در معرض خاطرات بد در غیاب پیامدهای بد، همراه با ادغام اطلاعات اصلاحی در طول مراحل بازنویسی، «شبکه ترس» را فعال و به روز می‌کند و ناراحتی روانی را از طریق فرآیندهای خوگیری کاهش می‌دهد (اسموکر و همکاران[79]، 1995). سایر محققان به نظریه یادگیری مهاری[80] اشاره کرده‌اند (مایرز و دیویس[81]، 2007) و پیشنهاد کردند که مواجهه باعث یادگیری خاموشی[82] می‌شود. محرک‌های شرطی در غیاب محرک غیرشرطی (رویداد آسیب‌زا) ارائه می‌شوند که منجر به یادگیری مشارکتی[83] جدیدی می‌شود که پاسخ‌های ترس شرطی موجود را مهار می‌کند (کونزه و همکاران، 2019). با این حال، نظریه‌های یادگیری توضیح نمی‌دهند که چرابازنویسی واکنش‌های غیر مبتنی بر ترس مانند انزجار از خود، سرزنش خود و درماندگی را کاهش می‌دهد (اسموکر و همکاران، 1995). بنابراین، برخی از محققان حدس می‌زنند که مکانیسم‌هایی که زمینه‌ساز بازنویسی‌تصویر هستند با مکانیسم‌هایی که زمینه‌ساز خوگیری و خاموشی هستند متفاوت است (استراکان و همکاران، 2020).

همچنین مکانیسم زیربنایی عمل بازنویسی‌تصویر ممکن است تغییر در معنای بازنمایی ظرفیت و ارزش منفی محرک‌های نفرت‌انگیز باشد (آرنتز، 2012). بر این اساس، به جای تضعیف ارتباط بین محرک شرطی و محرک غیرشرطی که اغلب در مواجهه درمانی^[84] انجام می‌شود، بازنویسی‌تصویر برای کاهش ارزش یا ارزیابی مجدد خاطرات محرک غیرشرطی به‌طور مستقیم و در نتیجه کاهش عاطفه ناشی از محرک شرطی پیشنهاد می‌شود. در ادامه از آنجایی که خاطرات در طول بازیابی کمترین ثبات را دارند، یک مکانیسم جایگزین این است که درج «اطلاعات اصلاحی» در حافظه باعث می‌شود که حافظه اصلی با اطلاعات جدید و کمتر آزاردهنده مجدداً تثبیت شود (رایمر و مسکوویچ^[85]، 2015؛ آرنتز و همکاران، 2013). این تصور با مجموع یافته‌هایی مطابقت دارد که بیان می‌کند می‌توان خاطرات را پس از ذخیره‌سازی طی فرآیندی که به‌عنوان تثبیت مجدد^[86] نامگذاری شده‌است تغییر داد (شواب و همکاران^[87]، 2014).

از طرفی مطالعات نشان می‌دهد که افکار منفی (مانند نفوذها، وسواس‌ها، نشخوارفکری) افراد مبتلا به افسردگی و سایر اختلال‌ها اغلب با تصاویر و صداهای بسیار واضحی همراه است که تأثیر آن بر افکار مبتلایان را افزایش می‌دهد و به‌طورقابل توجهی بر بهزیستی و رفتار آن‌ها تأثیر می‌گذارد (رولینگر و همکاران[88]، 2015؛ هولمز و همکاران^[89]، 2016). بازنویسی تصویر نیز بر این واقعیت استوار است که خاطرات افراد اغلب واضح و قابل ادراک هستند. در این راستا در بازنویسی از تصویرسازی ذهنی برای اصلاح افکار منفی و معنای خاطرات سرگذشتی ناراحت‌کننده که با مشکلات روان‌شناختی کنونی مرتبط هستند، استفاده می‌شود (آرنتز، 2012). بازنویسی‌تصاویر خوش‌خیم یا مثبت را در خاطرات بد ادغام می‌کند تا زمینه رویدادی را که در آن خاطره بازنمایی می‌شود تغییر دهد (آرنتز، 2014) و از این منظر شباهت‌هایی با تکنیک مواجه ذهنی دارد چرا که هر دو روش مکرراً خاطرات مزاحم و ناراحت‌کننده را فعال می‌کنند اما قرار گرفتن در معرض جنبه‌های ناراحت‌کننده خاطرات در طول بازنویسی به حداقل می‌رسد و در عوض افراد ملزم به تمرکز بر درج و وارد کردن اطلاعاتی هستند که مسیر رویدادها را تغییر می‌دهد و به فرد اجازه می‌دهد تا برآورده شدن نیازهای قبلاً برآورده نشده خود را تجربه کند (آرنتز، 2012). از این طریق به نظر می‌رسد که IR با بازنویسی زمینه پیرامون خاطرات بد، معنای مرتبط با آن خاطرات را اصلاح می‌کند و در نتیجه تأثیر آن را بر تجربیات عاطفی منفی کاهش می‌دهد (راب و همکاران[90]، 2015). در ادامه در راستای تأیید یافته‌های قبلی، در مطالعه جدیدی، رامکرز و همکاران[91] (2024) تغییر در باورهای محصور شده و کاهش پریشانی را به‌عنوان مکانیسم‌های بازنویسی، معرفی کردند.

 با بسط مفهوم ارزیابی مجدد، تغییرات در معانی برخاسته از تجربیات اولیه با استفاده از مدل فرآیندی تنظیم هیجان گروس^[92] مفهوم‌سازی شده‌است (گروس^[93]، 2015). بر اساس این مدل، چندین راهبرد تنظیم هیجان می‌تواند مسیر هیجانات را تغییر دهد. از این میان، ارزیابی مجدد شناختی قوی‌ترین ارتباط را با عملکرد روانی-اجتماعی سالم دارد (جان و گروس^[94]، 2004) و شامل تغییر مسیر عواطف از طریق اصلاح نحوه ارزیابی معنای یک تجربه بد است (گروس، 2015). بنابراین، اطلاعات اصلاحی اعمال شده بر روی خاطرات تحریک‌کننده هیجان در طول بازنویسی‌تصویر ممکن است ارزیابی مجدد شناختی را تسهیل کند که به افراد کمک می‌کند تا به تنظیم هیجان سالم‌تر و کاهش عاطفه منفی دست یابند (رایمر و مسکوویچ، 2015).

در تفسیری دیگر از نحوه عمل بازنویسی تصویر می‌توان به فرضیه رقابت بازیابی بروین^[95] (2006) اشاره کرد. این فرضیه بیان می‌کند که خاطرات خود سرگذشتی متعددی وجود دارند که برای بازیابی با هم رقابت می‌کنند و بیان می‌کند که درمان شناختی رفتاری مستقیماً اطلاعات منفی را در حافظه تغییر نمی‌دهد، بلکه تغییراتی را در فعال‌سازی نسبی بازنمایی‌های مثبت و منفی ایجاد می‌کند، به‌طوری که این درمان به موارد مثبت برای برنده شدن در رقابت برای بازیابی کمک می‌کند. بر طبق این فرضیه می‌توان بیان کرد که بازنویسی تصویر به جای تغییر حافظه اصلی، ممکن است یک بازنمایی تطبیقی جدید را تثبیت کند که با حافظه اصلی رقابت می‌کند (آرنتز و همکاران، 2013؛ کونزه و همکاران، 2019).

بررسی مطالعات نشان می‌دهد برخی از تکنیک‌های رفتاردرمانی شناختی مانند بازسازی شناختی، ممکن است در درمان خاطرات مزاحم بی‌اثر باشند. به نظر می‌رسد این امر به دلیل پیشرفت پردازش کلامی-زبانی است، که ممکن است ناخواسته منجر به مسدود کردن پردازش حسی مورد نیاز برای دسترسی و اصلاح خاطرات هیجانی در شکل ادراکی آن‌ها شود (استاوروپولوس و همکاران، 2022). پیشنهاد شده‌است که بازنویسی تصویر از طریق به چالش کشیدن بازنمایی‌های شناختی- عاطفی خاطرات، در هر دو سطح کلامی- شناختی و همچنین در سطح حسی هیجانی- رفتاری عمل می‌کند (آرنتز، 2012).

برای تبیین مکانیسم عمل بازنویسی، نظریه‌پردازان طرحواره پیشنهاد می‌کنند که بازنمایی‌های حافظه مشکل‌ساز «طرحواره‌های ناسازگار» از تجربیات اولیه ایجاد می‌شوند و وقتی فعال شوند، می‌توانند آسیب روانی را تحریک کنند (ولز[96]، 2002). اهدف بازنویسی‌تصویر هدایت افراد برای شناسایی و برآوردن نیازهای برآورده نشده خود با درج اطلاعات اصلاحی و بازنمایی‌های مثبت خود، در خاطرات تأثیرگذار است. نتایج این فرآیند ممکن است ارزیابی مجدد واقع بینانه‌تر در مورد معانی محصور در خاطرات تجربه اصلی باشد (آرنتز، 2012)، که ممکن است طرحواره‌های ناسازگار مرتبط با آن رویدادها را وادار کند که کمتر چسبنده، منفی یا مرتبط با خود شوند (سیلی و استوپا[97]، 2015). بنابراین، تغییرات سالم در دیدگاه‌های فرد از خود و دیگران را تقویت می‌کند (رایمر و مسکوویچ، 2015؛ رومانو و همکاران[98]، 2020). در نتیجه، تغییرات مثبت در طرحواره‌های ناسازگار ممکن است شناخت‌های منفی مرتبطی را تضعیف کند که علائم آسیب شناختی روانی را حفظ می‌کند (رایمر و مسکوویچ، 2015).

یک خط فکری دیگر نیز این است که بازنویسی‌تصویر ممکن است فرآیندهای نشخواری که افسردگی را حفظ و تشدید می‌کنند هدف قرار دهد (ویتلی و هکمن[99]، 2011). بر طبق این فرضیه، ماهیت تجربی بازنویسی باعث می‌شود شرکت‌کنندگان از حالت نشخوارکننده انتزاعی-ارزیابی خارج شوند و به تجربه عینی عواطف و احساسات بپردازند. در واقع، شواهدی وجود دارد که نشخوار فکری در رابطه بین تصویرسازی و افسردگی دخیل است. در این رابطه می‌توان به نقش افکار بصری اشاره کرد که در فرآیند نشخوار فکری مؤثر است (پیرسون و همکاران[100]، 2008) و همچنین این یافته که نشخوار به‌عنوان رایج‌ترین محرک خاطرات مزاحم ذکر شده‌است (استاوروپولوس و همکاران، 2023). علاوه‌بر این، در اولین مطالعه درمان افسردگی با بازنویسی‌تصویر توسط بروین و همکاران (2009)، نشخوارفکری همراه با نفوذ، پس از درمان کاهش یافت. همچنین در پژوهش استاوروپولوس (2021) نیز اثر بازنویسی تصویر بر کاهش نشخوارفکری مشاهده شد. از طرف دیگر شرکت‌کنندگانی که سطوح بالاتری از نشخوارفکری را گزارش کردند، با سرعت کمتری بهبود یافتند. در مجموع گمان می‌رود که نشخوارفکری یکی از عناصر کلیدی احتمالی ایجاد تغییر بازنویسی‌تصویر است.

چالش‌ها و جهت‌گیری‌های آینده

در حالی که یافته‌های اولیه برای اثربخشی بازنویسی تصویر بر خاطرات مزاحم در افسردگی امیدوارکننده است، نیاز به تأیید و تکرار این یافته‌ها با استفاده از رویکردهایی با دقت روش‌شناختی بیشتر وجود دارد. به‌طور خاص، در مطالعات قبلی بر اندازه‌گیری پیامدها به صورت خودگزارشی تکیه شده‌است (بروین و همکاران، 2009) که نیاز به انجام مصاحبه توسط متخصصان به همراه بررسی قابلیت پایایی بین ارزیابان برای تأیید تشخیص و پیامدها را برجسته می‌کنند. علاوه بر این، مطالعات قبلی خاطره‌های مزاحم را به صورت گذشته‌نگر اندازه‌گیری کرده‌اند که در معرض سوگیری‌های یادآوری حافظه هستند (ویتلی و همکاران، 2007؛ بروین و همکاران، 2009) بنابراین استفاده از ارزیابی‌های مکرر و فشرده‌تر (روزانه) نفوذها ممکن است به رفع این مشکل کمک کند.

 از طرفی جنبه‌هایی در کارآزمایی‌های قبلی بازنویسی تصویر اعمال شده است که نیاز به بررسی بیشتری دارد. به‌طور خاص، مطالعات قبلی بازنویسی تصویر در افسردگی بر اصلاح یک نفوذ مرکزی متمرکز شده‌است (ویتلی وهمکاران، 2007؛ بروین و همکاران، 2009) با این حال مشخص شده‌است که افراد مبتلا به افسردگی چندین خاطره مزاحم مرتبط با علائم خود را تجربه می‌کنند که در موضوعات کلیدی متفاوت است (بروین و همکاران، 2010). پس نیاز به دسترسی و اصلاح طیفی از خاطرات مزاحم وجود دارد.

همچنین با توجه به نوع خاطرات مزاحم ممکن است نیاز به اتخاذ رویکرد متفاوتی باشد. بهتر است که محتوای خاطرات در افراد افسرده شناسایی شود و اثربخشی بازنویسی برای محتواهای مختلف بررسی شود. در این رابطه پایل و همکاران (2021a) از 37 شرکت‌کننده افسرده‌ای که بازنویسی تصاویر را تکمیل کردند، سه موضوع از تصاویر منفی را شناسایی کردند که شامل شکست، ناملایمات بین‌فردی و درگیری یا اختلال در خانواده بود. در مطالعه‌ای دیگر با بررسی 19 شرکت‌کننده افسرده، سه نوع طبقه‌بندی مختلف سرزنش، طرد اجتماعی و تنهایی به دست آمد. همچنین تصاویر مثبت بازنویسی شده نیز به روابط خوب و خود ارزشمندی (خود شایستگی) طبقه‌بندی شدند (یامادا و همکاران، 2018). علاوه بر این در پژوهش لی (2020) نیز محتوای خاطرات مزاحم حول مضامین رویدادهای بین‌فردی که در دوران کودکی یا بزرگسالی اتفاق افتاده بود خلاصه شد. در نتیجه به نظر می‌رسد نیاز به پژوهش‌های بیشتری وجود دارد تا انواع تصاویر قابل قبول برای بازنویسی‌تصویر در زمینه افسردگی مشخص گردد و اثربخش‌ترین مداخله برای تصاویر با محتواهای متفاوت تعیین شود.

در این راستا علاوه بر بررسی اثربخشی بازنویسی‌تصویر در افسردگی، تصاویر و معانی خاصی که برای هر اختلال هدف‌گذاری شده‌اند نیز باید به دقت مورد توجه قرار گیرند. به‌عنوان مثال، در جایی که نمی‌توان تجارب آسیب‌زای اولیه مرتبط با شروع اختلال را شناسایی کرد، استفاده از بازنویسی‌تصاویر با این سؤال همراه است که آیا بازنویسی باید بر اولین خاطرات مربوط به زمانی که علائم اختلال شروع به تأثیر گذاشتن بر زندگی مراجع کردند تمرکز کند یا بر خاطرات اولیه مرتبط با هسته گسترده‌تر آسیب‌پذیری‌های اصلی مانند خاطرات مرتبط با ترس از آسیب‌های فیزیکی یا عاطفی. در پژوهشی مرتبط با این سؤال، نتایج نشان داد که در جلسات درمان شناختی‌رفتاری معمول، افزودن بازنویسی تصویر برای تصاویر مزاحم بدون تمرکز بر خاطرات آسیب‌زای اولیه برای مبتلایان به افسردگی مؤثر بوده‌است (یامادا و همکاران، 2018) اما با این حال بحث بر سر یافتن اثربخش‌ترین خاطرات برای تمرکز درمانی هنوز باقی است.

یکی دیگر از چالش‌های بازنویسی تصویر این است که رویکردهای تصویرسازی در حال حاضر در افسردگی توصیه نمی‌شوند، زیرا تکنیک‌های سنتی بازسازی شناختی و اصلاح رفتار بیشتر مورد استفاده قرار می‌گیرند (موسسه ملی تعالی مراقبت‌های سلامتی[101]، 2022). با توجه به اینکه به نظر می‌رسد برخی از درمانگران نگرانی‌هایی در مورد استفاده از بازنویسی تصویر دارند، در نتیجه گزارش هر گونه پیامد منفی احتمالی و پیگیری و ذکر دقیق علل ترک درمان در پژوهش‌ها می‌تواند در این زمینه کمک کننده باشد. همچنین اکثر مطالعات شامل حجم نمونه نسبتاً کوچکی هستند و برای بررسی تعدیل‌کننده‌های بالینی یا جمعیت‌شناختی اجتماعی طراحی نشده‌اند، بنابراین توجه به این موارد یکی از جهت‌های تحقیقاتی مهم در آینده است. همچنین، باتوجه به نرخ بالای تصویرسازی ذهنی برای خودکشی در اختلال افسردگی و اثربخشی بازنویسی تصویر برای تصاویر ذهنی ناکارآمد، این زمینه در ادبیات تحقیقات درمانی ناشناخته باقی مانده‌است و به نظر می‌رسد می‌تواند یکی از زمینه‌های تحقیقاتی چالش برانگیز آتی باشد (پائولیک و همکاران[102]، 2024).

علاوه‌بر این، هنوز کاملاً مشخص نیست که بازنویسی‌تصویر برای چه کسانی موثرتر است. بازنویسی ممکن است برای افراد دارای تاریخچه ترومای مشخص و مجزایی که با تظاهرات بالینی فعلی آن‌ها مرتبط است مؤثر باشد یا همچنین ممکن است برای رویدادهای سابقی که تحریک‌کننده اختلال بودند اما لزوماً تروماتیک نیستند نیز، مؤثر باشد. از طرف دیگر هنوز مشخص نیست آیا روش شناختی ترجیحی مراجعان (یعنی پردازش کلامی در مقابل پردازش مبتنی بر تصویر) بر نتایج بازنویسی تأثیر می‌گذارد یا خیر و یا اینکه آیا سبک مقابله‌ای مراجعان (به‌عنوان مثال، مقابله اجتنابی) ممکن است بر توانایی آن‌ها برای مشارکت مؤثر در مداخله مؤثر باشد؟ همچنین مطالعاتی که اثر پیش‌بینی‌کننده‌های مؤثر تغییر را با توجه به تفاوت‌های فردی (مانند انواع، فراوانی‌ها و سن آسیب‌های گذشته، نوع تشخیص‌ها) بر عوامل بالینی بررسی می‌کنند، مفید خواهد بود (استراکان و همکاران، 2020). ضمن اینکه تفاوت‌هایی در وضوح تصویرسازی ذهنی بین مراجعان وجود دارد که این عامل نیز ممکن است در نتایج مداخله کند، به‌طوری که میزان واقع‌گرایی حافظه[103] (سطح وضوح، توانایی غوطه‌ور شدن و فاصله شرکت‌کنندگان از تصاویر) نیز به‌عنوان یکی از عوامل اثرگذار بر نتایج این مداخله معرفی شده‌است (تنور و همکاران، 2022).

 سؤال دیگری که هنوز مبهم باقی مانده، این است که آیا بازنویسی‌تصویر که تغییرات شناختی و عاطفی را برای یک اختلال هدف قرار می‌دهد به اختلال‌های همراه نیز تعمیم می‌یابد؟ به نظر می‌رسد قبل از این که فرض کنیم بازنویسی از فرآیندهای مبتنی بر کلام، به صورت فراتشخیصی یا فرااحساسی برتری دارد، تحقیقات بیشتری لازم است. علاوه بر این، مطالعات مؤلفه‌ای که عناصری را از بازنویسی‌تصویر حذف می‌کنند (مطالعات حذفی)، یا مؤلفه‌هایی را اضافه می‌کنند (مطالعات افزودنی) (بل و همکاران^[104]، 2013)، از یک سو برای شناسایی عناصر ضروری و کافی این مداخله برای بهینه‌سازی نتایج درمانی، و از سوی دیگر برای شناسایی مکانیسم‌های تغییر مشترک و متمایز در روش‌های مختلف درمانی، آموزنده خواهد بود. در این راستا، چنانکه فرآیند تجربی جلسات موفق و نشانگرهای رفتاری پیشرفت بازنویسی‌تصویر در طرحواره‌درمانی بررسی شده‌است (نیتا و اوشیما، 2024) اما این عوامل و فرآیندها برای بازنویسی به کار رفته در سایر زمینه‌های درمانی (مانند درمان شناختی-رفتاری) بررسی نشده‌است؛ از این رو مقایسه آن‌ها می‌تواند در پژوهش‌های بعدی مد نظر قرار گیرد. همچنین شناسایی سهم بازنویسی‌تصویر در مداخلات چند مولفه‌ای دشوار است، بنابراین انجام مطالعات واحد با افزودن جز بازنویسی تصویر و حذف این جز، حائز اهمیت است تا روشن شود که آیا بازنویسی نتایج را افزایش می‌دهد یا خیر.

هنوز برای تعداد جلسات و نحوه ارائه بهینه IR اتفاق نظر کاملی وجود ندارد. در حالی که برخی از مطالعات، جلسات از قبل تعیین شده بازنویسی را بررسی کرده‌اند، مطالعات دیگری نیز مداخله را تا زمانی که معیاری برای تغییر برآورده شود (مانند لی، 2020) ادامه داده‌اند. همچنین اکثر مطالعات بازنویسی‌تصویر را به صورت فردی و جداگانه ارائه کرده‌اند، اگرچه در برخی از مطالعات اخیر بازنویسی برای اختلال‌های دیگری به صورت گروهی اجرا شده‌است (هایت و همکاران، 2018) از این سو مهم است که تحقیقات آینده تغییرات شناختی-عاطفی را که در بازنویسی‌های فردی و گروهی برای افسردگی رخ می‌دهد، بررسی کند.

موضوع مهم دیگری که باید در مداخلات چند مولفه‌ای در نظر گرفته شود، زمان ارائه بازنویسی‌تصویر است. مشخص نیست که آیا بازنویسی‌های اولیه می‌تواند تغییرات سریع‌تری را تسهیل کنند، یا اینکه آیا تغییر اولیه در سایر مولفه‌ها و فرآیندهای شناختی (مانند افکار و تصاویر خودکار منفی از طریق بازسازی شناختی، اجتناب و رفتارهای ایمنی از طریق آزمایش‌های رفتاری، سوگیری‌های توجهی از طریق آموزش توجه) مشارکت و تغییر بعدی در درمان را تسهیل می‌کند.

بحث و نتیجه گیری

روند رو به رشد شیوع افسردگی در سالیان متمادی و به طبع آن افزایش هزینه‌های اجتماعی ناشی از کاهش عملکرد مبتلایان و تأمین نیازهای درمانی این افراد، یکی از عواملی است که افسردگی را کانون توجه پژوهشگران زیادی قرار داده‌است. در این راستا بررسی پژوهش‌ها نشان داد که برای کاهش هر چه بیشتر نشانه‌های اختلال‌های روان‌شناختی از جمله افسردگی محققان در پی آن هستند تا با استفاده و تلفیق موثرترین رویکردها و تکنیک‌ها مداخلات اثربخش‌تری را توسعه دهند. در این راستا بازنویسی تصاویر به‌عنوان یک درمان مستقل و الحاقی مؤثر برای کاهش اثر خاطرت سرگذشتی مزاحم، به‌عنوان یکی از ویژگی‌های کلیدی و اساسی افسردگی، مد نظر قرار گرفته‌است.

به نظر می‌رسد درمان شناختی رفتاری به‌عنوان یکی از مقبول‌ترین و پراستفاده‌ترین درمآن‌ها برای اختلال‌های افسردگی، تکنیک و رویکرد متمایزی را برای پرداختن به این خاطرات منفی تکرار شونده به کار نمی‌گیرد؛ در حالی که اثر بازنویسی تصویر برای این خاطرات در طیف وسیعی از اختلال‌های روان‌شناختی مختلف تأیید شده‌است. در نتیجه استفاده از بازنویسی در کنار سایر درمآن‌های معمول می‌تواند حائز اهمیت باشد. از طرف دیگر پژوهش‌های متعددی نشان داد که به کارگیری مستقل بازنویسی تصویر نیز تاثیرات معناداری در کاهش افسردگی، نشخوارفکری، نفوذها و ویژگی‌های خاطرات سرگذشتی دارد که این امر می‌تواند تأیید بیشتری در جهت اهمیت پرداختن به خاطرات منفی تکرار شونده و تجارب تروماتیک مبتلایان به افسردگی و فواید استفاده از بازنویسی را فراهم آورد.

همچنین سیر مطالعات نشان می‌دهد که در ابتدا تمایل بیشتری به استفاده از این تکنیک در چهارچوب رویکردهای درمانی گسترده‌تر وجود داشته‌است اما با انجام پژوهش‌های متعدد و بررسی جوانب مختلف آن، در سال‌های اخیر به تعداد مطالعاتی که بازنویسی را به‌طور مستقل به کار برده افزوده شده است. علاوه بر استفاده مستقل از بازنویسی حتی استفاده از جلسات کمتر و خلاصه‌تری از آن توجیه و رسمیت بیشتری یافته‌است که این امر در جهت تلاش دست اندر کاران سلامت روان برای توسعه درمآن‌های مختصرتر و کم هزینه‌تر به منظور امکان ارائه به تعداد بیشتری از جمعیت مبتلایان است. در همین راستا نتایج یک مطالعه نشان داد که با وجود رواج استفاده از بازسازی‌شناختی در بازنویسی، حتی به نظر می‌رسد که استفاده از تکنیک‌های بازسازی قبل از بازنویسی لزومی ندارد چرا که کاربرد آن تأثیر بیشتری به همراه نداشت (ونکن و همکاران، 2023). همچنین در مطالعه‌ای دیگر مشخص شد که استفاده از بازنویسی بدون تمرکز بر خاطرات آسیب‌زای اولیه و با تمرکز بر خاطرات وقایع اخیر مرتبط با افسردگی نیز می‌تواند برای افراد افسرده مؤثر باشد (یامادا و همکاران، 2018). توجه به نتایج این پژوهش می‌تواند شاهدی بر امکان کوتاه‌تر کردن دوره درمان در کنار حفظ اثربخشی آن باشد چرا که به نظر می‌رسد بررسی خاطرات تروماتیک اولیه برای کاهش افسردگی در تمام افراد، جزئی گریز ناپذیر از درمان نیست.

 با نگاهی دیگر به پژوهش‌های مرتبط با بازنویسی به نظر می‌رسد که تلاش برای درک و دسته‌بندی محتواهای خاطرات افراد افسرده و تعیین اثرپذیری انواع خاطرات، مسیری به سمت شخصی‌سازی و هدفمندتر کردن درمان برای افراد افسرده را طی می‌کند. به‌طوری که این تمایل در پژوهشی با در نظر گرفتن طیفی از جلسات بازنویسی بسته به میزان خاطرات گزارش شده هر فرد، به جای تعداد جلسات از پیش تعیین شده مشخص است (لی، 2020). همچنین استفاده از درمآن‌های متفاوت برای تجارب تروماتیک سو استفاده و غفلت هم موید همین امر است (گاتیر و همکاران، 2023). از طرف دیگر چنانچه در بازبینی پژوهش‌ها مشخص شد گسترش مطالعات چند مولفه‌ای نیز این امکان را ایجاد می‌کند که از ترکیب مداخلات، بسته به نیازهای ویژه هر فرد استفاده جست.

بررسی مروری پژوهش‌های انجام شده در مورد شیوه‌های مختلف ارائه بازنویسی تصویر نشان داد که انواع مختلف ارائه فردی، گروهی، خودیاری آنلاین، واقعیت مجازی و از راه دور این مداخله اثربخش بوده‌است. از این میان با توجه به عدم امکان دسترسی به مراکز درمانی و سختی مراجعه مکرر برای درمآن‌های روان‌شناختی، اثربخشی بازنویسی تصویر از طریق سلامت از راه دور و این یافته که اثرات این شیوه کمتر از درمان حضوری نبوده، بسیار نویدبخش است. از طرف دیگر اثربخشی نسخه خودیاری آنلاین بازنویسی تصویر مسیری به سمت کاهش هزینه‌های درمآن‌های روان‌شناختی را میسر می‌سازد و شرایطی را فراهم می‌آورد که افراد بیشتری بتوانند از طریق اینترنت و از راه دور به این مداخله دست یابند.

 نتایج حاصل از مرور مطالعات خارجی متعدد در این حیطه حاکی از کارایی و اثربخشی شیوه‌های مختلف ارائه بازنویسی تصویر چه به صورت مستقل و چه در کنار سایر درمآن‌ها برای افسردگی است. به نظر می‌رسد تاکنون فرمت جاری این مداخله برای افسردگی بیشتر به صورت فردی است که در طی سه مرحله (یک مرحله مواجهه و دو مرحله بازنویسی) انجام می‌شود. همچنین بازبینی صورت گرفته مشخص کرد که تعداد جلسات مداخله برای افسردگی در مطالعات مختلف از 1 تا 12 جلسه متفاوت است و نمی‌توان تعداد جلسات استاندارد مشخصی را برای آن تعیین کرد چرا که این امر بسته به عوامل متعددی مانند میزان خاطرات، نوع خاطرات و تجارب تروماتیک، شدت افسردگی پایه و متغیرهای تعدیل‌کننده مختلفی می‌تواند متفاوت باشد.

به‌طور کلی بر اساس مرور صورت گرفته با توجه به نقش پر رنگ خاطرات منفی در افسردگی، در وهله اول استفاده از بازنویسی تصویر در کنار سایر درمآن‌های روان‌شناختی و دارویی به منظور افزایش تأثیر بر علائم شناختی، عاطفی و رفتاری و کاهش تأثیر این خاطرات بر افراد افسرده توصیه می‌شود. از طرف دیگر به نظر می‌رسد در شرایطی که برای کاهش افسردگی درمان کوتاه‌تر و کم‌هزینه‌تر ضرورت و ترجیح دارد باید استفاده از بازنویسی به‌طور مستقل در اولویت قرار گیرد.

در مجموع با توجه به کم بودن مطالعات داخلی در رابطه با بازنویسی تصویر (دیزج‌خلیلی و همکاران^[105]، 2022) و نبود مطالعه داخلی پیرامون تأثیر بازنویسی تصویری بر افسردگی و متغیرهای مرتبط با آن، نیاز به تحقیقات بیشتری در زمینه اثربخشی و شرایط لازم برای تأثیر آن در ایران وجود دارد. در این راستا با توجه به گزارش‌های متعدد از اثر بازنویسی تصویر و خالی بودن جای آن در پژوهش‌های داخلی، این مقاله با هدف معرفی این تکنیک فراتشخیصی به منظور افزایش مطالعه و استفاده درمانی از آن در جامعه ایران تنظیم شده‌است. لازم به ذکر است که چنانکه در بخش چالش‌ها و جهت‌گیری‌های آینده زمینه‌هایی برای پژوهش‌های بیشتر مطرح شد، به نظر می‌رسد که هنوز مطالعات بیشتری نیاز است تا مؤثرترین تغییرات درمانی در بازنویسی را شناسایی کند، قوی‌ترین خاطرات سرگذشتی برای هدف قرار دادن را تعیین کند، مشخص کند که آیا اثرات IR به علائم همبود تعمیم می‌یابد یا خیر و همچنین عوامل تعدیل‌کننده بالقوه نتایج درمانی را تصریح کند.

ملاحظات اخلاقی

تمامی اصول اخلاقی در این مقاله در نظر گرفته شده است. شرکت‌کنندگان در جریان هدف پژوهش و مراحل اجرای آن قرار گرفتند. آن‌ها همچنین از محرمانه بودن اطلاعات خود اطمینان داشتند.

حامی مالی

این مقاله هیچگونه حامی مالی نداشته است.

تعارض منافع

بنابر اظهار نویسندگان مقاله حاضر فاقد هرگونه تعارض منافع بوده است.

[1] James & et al

[2] autobiographical memory

[3] Nelson & Fivush

[4] imagery rescripting (IR)

[5] Stavropoulos & et al

[6] Moritz & et al

[7] posttraumatic stress disorder (PTSD)

[8] Grunert & et al

[9] Arntz & et al

[10] Dibbets & Arntz

[11] Wild & Clark

[12] Paulik & et al

[13] Maloney & et al

[14] Wheatley & et al

[15] Brewin & et a

[16] Heyes & et al

[17] imagery rescripting

[18] rescripting

[19] imagery

[20] mental imagery

[21] mental images

[22] intrusive memories

[23] Holmes & et al

[24] Edwards

[25] Paulik & et al

[26] Morina & et al

[27] Pile & et al

[28] Arntz & Weertman

[29] Strachan & et al

[30] Çili & et al

[31] Stavropoulos & et al

[32] Krans & et al

[33] task analysis

[34] Nitta& Oshima

[35] Kroener & et al

[36] Ma & Lo

[37] cognitive restructuring

[38] over-analysing

[39] Young’s schema mode model

[40] Wild & et al

[41] encapsulated belief

[42] Lee & Kwon

[43] Takanashi & et al

[44] Ritter & Stangier

[45] Willson & et al

[46] Pile & et al

[47] Voncken & et al

[48] Kip & et al

[49] Renner & et al

[50] Malogiannis & et al

[51] Carter & et al

[52] Hiramatsu & et al

[53] compassionate imagery

[54] mastery imagery

[55] Yamada & et al

[56] Gathier & et al

[57] trauma-focused therapy (TFT)

[58] treatment as usual (TAU)

[59] eye movement desensitization and reprocessing (EMDR)

[60] Sunjaya

[61] telehealth

[62] Wagner & et al

[63] internet-based written imagery rescripting

[64] Richardson & Richards

[65] Lee & et al

[66] Rock & et al

[67] Lindner & et al

[68] virtual reality

[69] positive imagery training

[70] Hyett & et al

[71] Farrell

[72] Tenore & et al

[73] Lee

[74] Kunze & et al

[75] unconditional stimulus (US)

[76] conditional stimulus (CS)

[77] Lissek & et al

[78] Foa & Kozak

[79] Smucker & et al

[80] inhibitory learning theory

[81] Myers & Davis

[82] extinction learning

[83] associative learning

[84] exposure therapy

[85] Reimer & Moscovitch

[86] reconsolidation

[87] Schwabe & et al

[88] Röhlinger & et al

[89] Holmes & et al

[90] Raabe & et al

[91] Rameckers & et al

[92] Gross’s process model of emotion regulation

[93] Gross

[94] John & Gross

[95] Brewin’s retrieval competition hypothesis

[96] Wells

[97] Cili & Stopa

[98] Romano & et al

[99] Wheatley & Hackmann

[100] Pearson & et al

[101] National Institute for Health Care Excellence

[102] Paulik & et al

[103] memory realism values

[104] Bell & et al

[105] Dizaj Khalili & et al