اثر بخشی درمان ترکیبی شناختی- رفتاری و کاهش استرس مبتنی بر ذهن آگاهی در درمان یک مورد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر

از میان اختلالات اضطرابی فهرست شده در ویرایش تجدید نظر شده چهارم راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی[1]، اختلال اضطراب فراگیر (GAD)[2] از جمله شایع ترین اختلالات اضطرابی بوده و عبارت است از اضطراب، نگرانی و تنش مفرطی که در بیشتر روزها حداقل به مدت 6 ماه رخ دهد و محور نگرانی های روزمره فرد باشد (راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی، 2000). شیوع این اختلال در گستره عمر 7/5% بوده (کسلر[3]، برگلوند[4]، دملر[5]، جین[6]، والترز[7]، 2005).و پریشانی قابل ملاحظه و بدعملکردی در حوزه های شغلی و اجتماعی را برای فرد به همراه دارد (مایر[8]، گنسیکه[9]، فریبرگر[10]، لینز[11]، هوئن[12]، لکروبایر[13]، 2000). هم چنین زنان دو برابر مردان به این اختلال مبتلا می شوند (ویچن[14]، زائو[15]، کسلر، ایوز[16]، 1994).

به بیان دقیق تر نشانگان این اختلال شامل: اضطراب و نگرانی مفرط، احساس ناتوانی در تسلط بر این نگرانی ها، وجود سه مورد از شش موردِ بی قراری، زود خسته شدن، دشواری در تمرکز، تحریک پذیری، تنیدگی عضلانی و به هم خوردن خواب می باشد. هم چنین این اختلال نباید "به دلیل خصایص مربوط به اختلالی در محور I، مصرف مواد یا یک بیماری طبی عمومی پدید آمده باشد و همانطور که ذکر شد باید کارکرد فرد را در حوزه های شغلی، اجتماعی... مختل کند (راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی، 2000؛ سادوک و سادوک، 1391). سن شروع این اختلال را می توان 13 سالگی به عنوان یک اختلال اصلی و اواخر 20 سالگی به عنوان یک اختلال ثانویه در نظر گرفت (راجرز[17]، وارشاو[18]، گویسمن[19]، گلدنبرگ[20]، رودریگوئز ویلا[21]، مالیلا[22]، 1999). با این حال، میانگین سن شروع این اختلال در مطالعات مختلف بین 9 تا 33 سال گزارش شده است (نات[23]، دیمیگل[24]، دیویس[25]، 2008).

اختلال اضطراب فراگیر بنا به تعریف، یک اختلال پایه‌ای است و مولفه اکثر اختلال‌های اضطرابی می باشد. به طوری که عده‌ای معتقدند این اختلال را در چهارچوب اختلالات شخصیت بهتر می توان درک کرد (براون[26]، اولرلی[27]، بارلو[28]، 2001). هم چنین اختلالی مزمن و فراگیر است و هنوز نیاز به درمان های موثر برای آن وجود دارد (براون، بارلو، لیبوویتز[29]، 1994). به طور کلی درمان های رایج برای این اختلال عبارتند از: درمان های دارویی و درمان های روان شناختی (ریگ[30]، ساندرسون[31]، 2004). اگرچه از بین درمان‌های رایج، درمان شناختی- رفتاری برای این اختلال بسیار موثر می باشد (دهشیری، 1391؛ ترنر[32]، هرسن[33]، 1997؛ وامر[34]، ریگادا[35] ، فیشر[36]، سابروسکی[37]، بنکوو[38]، 2009) و اکثر افرادی که با این روش درمان شده اند، بهبودی خود را تا یکسال پس از درمان حفظ می‌کنند
(اندروس[39]، کریمر[40]، کرینو[41]، هانت[42]، لمپه[43]، پیج[44]، 2003)، اما با این وجود، هنوز این اختلال در زمره آن دسته از اختلالهای اضطرابی است که درمان موفقیت آمیز کمتری برایش وجود دارد (براون، بارلو، لیبوویتز،1994). نینان[45] خاطر نشان می سازد تنها نیمی از کسانی که تحت درمان قرار می گیرند، بهبودی کامل نشان می دهند و این می تواند حاکی از استمرار نشانه‌های باقی مانده باشد (ایوانز[46]، فراندو[47]، فیندلر[48]، استوول[49]، اسمارت[50]، هاگلین[51]، 2008). در فراتحلیل فیشر[52] و دورهم[53]  (1999) کمتر از 40% افراد (صرف نظر از رویکرد درمانی) بهبودی بعد از درمان را نشان دادند.

  در سال 2002، روئمر [54]و اورسیلو [55]ادغام دیدگاه های مبتنی بر پذیرش[56] و ذهن آگاهی[57] را برای درمان GAD پیشنهاد کردند (روئمر، اورسیلو، 2002). به اعتقاد آنها از آنجایی که نگرانی ماهیتی رو به آینده دارد، آموزش بودن در حال و هوشیاری ذهن آگاهانه راه های جایگزین مفیدی برای پاسخ دهی در افراد مبتلا به GAD فراهم می کند. نتایج پژوهش های آنها حاکی از آن است که مراجعانی که تحت درمان ترکیبی شناختی- رفتاری و درمان مبتنی بر پذیرش و ذهن آگاهی بودند، کاهش قابل ملاحظه و معناداری در نشانه ها و بهبود در کیفیت زندگی را نشان دادند (روئمر، اورسیلو، 2007). ایوانز و همکارانش در پژوهش های خود به این نتیجه رسیدند که اضطراب و نگرانی موجود در اختلال اضطراب فراگیر در ارتباط با اجتناب از رویارویی با تجربیات و احساسات درونی جاری و ناخوشایند است، لذا درمان هایی مانند ذهن آگاهی مبتنی بر شناخت درمانی(MBCT) [58] که امکان این مواجه را فراهم می آورد، در درمان این اختلال موثر می باشند (ایوانز، فراندو، فریندلر، استوول، اسمارت، هاگلین، 2008).

  برنامه کاهش استرس مبتنی بر ذهن آگاهی[59](MBSR) توسط کابات زین[60] (1990) در دانشگاه پزشکی ماساچوست عنوان شد. MBSR یک درمان فشرده آموزش روانی، ساخت دار و متمرکز بر مراجع است که در شماری از محیط های درمانی، بیمارستان ها و مدارس کاربرد دارد و مبنای ذهن آگاهی مبتنی بر شناخت درمانی(MBCT) می‌باشد که برای جلوگیری از عود در افسردگی مفید دانسته شده است (سگال[61]، ویلیامز[62]، تیزدل[63]، 2002). بنا به گفته آستین[64] (1997) تکنیک های ذهن آگاهی به فرد کمک می کند تا بی طرفانه و بدون داوری به مشاهده محتوای آگاهی بپردازد. MBSR از میزان استرس می‌کاهد و به فرد کمک می کند تا هیجاناتش را تنظیم کند (بیشاپ[65]، 2002)

در واقع، ذهن آگاهی مواجهه با تمام جنبه های زندگی، حتی جنبه های دردناک را میسر می سازد و به فرد این توانایی را می دهد که به جای پاسخ خودکار (که در اختلال های اضطرابی زیاد دیده می شود) پاسخی از روی آگاهی بدهد (ریبل[66]، گریسون[67]، برینارد[68]، روزنویگ[69]، 2001). ذهن آگاهی مستلزم راهبردهای رفتاری، شناختی و فراشناختی ویژه برای متمرکز کردن فرآیند توجه است که به نوبه خود به جلوگیری از مارپیچ فروکاهنده خلق منفی- فکر منفی- گرایش به پاسخ های نگران کننده و رشد دیدگاه های جدید و پدیدآیی افکار و هیجان های خوشایند منجر می شود (کاویانی، جواهری، بحیرایی، 1384). ادبیات تحقیق مملو از پژوهش هایی است که نشان می دهند ذهن آگاهی هم به لحاظ نظری و هم به لحاظ تجربی با بهزیستی[70] و سلامت روان شناختی ارتباط دارد. مولفه های ذهن آگاهی شامل آگاهی[71]و پذیرش بدون قضاوتِ تجربیات لحظه به لحظه فرد، درمان موثری برای بسیاری از انواع متداول ناراحتی های روان شناختی شامل نشخوار های فکری[72]، ترس، اضطراب، نگرانی، عصبانیت،... می باشند (هایز[73]، فلدمن[74]، 2004).

مطالعه حاضر به بررسی اثر بخشی درمان ترکیبی شناختی- رفتاری و کاهش استرس مبتنی بر ذهن آگاهی بر کاهش اضطراب، کاهش افکار خودآیند و بهبود سلامت عمومی در یک مورد خاص مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر و نیز  فراهم کردن پشتوانه علمی درباره اثربخشی این تکنیک ها می پردازد.

روش

در این پژوهش، طرح آزمایشی تک آزمودنی[75] از نوع طرح A – B  به کار برده شد. در این نوع طرح ابتدا در مرحله A به بررسی حالت اولیه و رفتار آزمودنی پرداخته، و سپس عمل آزمایشی B انجام می شود. در مرحله بعدی که پیگیری نام دارد، رفتار آزمودنی مجددا^" مورد ارزیابی قرار می گیرد (سرمد، بازرگان، حجازی، 1387).

مراجع یک زن 29 ساله و دارای مدرک کارشناسی بود که از 1 سال و نیم پیش علایم اختلال اضطراب فراگیر را تجربه کرده است. وی 3 سال  گذشته را برای قبولی در کنکور کارشناسی ارشد سپری کرده و از یک سال و نیم گذشته پس از قبول نشدن مجدد، به دلیل اختلاف با خانواده (مخصوصا^" مادر) مبنی بر عدم ادامه تحصیل و اشتغال به کار، مجبور به پنهانی درس خواندن بوده و به خانواده خود اعلام کرده است که مشغول تحصیل در دانشگاه می باشد و از آن پس همیشه نگران برملا شدن این مسئله بوده است و همین امر زمینه ساز اضطراب منتشر در او شده است. علایم بالینی وی شامل اضطراب و نگرانی مفرط، احساس ناتوانی در تسلط بر این نگرانی ها، بی قراری، زود خسته شدن، دشواری در تمرکز، تنیدگی عضلانی و خواب مختل بود. پس از جلسات مصاحبه بالینی، تشخیص روان شناس اختلال اضطراب فراگیر بوده است. مراجع در طی یک سال و نیم گذشته و هم چنین حین درمان، سابقه هیچ گونه مداخله دارویی و روانشناختی نداشت و نسبت به مشکل خود بینش داشت.

او طی 17 جلسه (هر هفته یک جلسه 2 ساعته) تحت آموزش و تمرین تکنیک های شناختی- رفتاری و ذهن آگاهی قرار گرفت. 9 جلسه اول به طور کامل به تکنیک های شناختی- رفتاری اختصاص داده شد. هدف از اینکار کم کردن اضطراب مراجع، مقابله با اضطراب وی در حین سخنرانی (مراجع کاهش اضطراب ارائه را بسیار ضروری می‌دانست) و آشناسازی او با افکار خودکار و تأثیر گسترده آن بر احساسات و رفتار و سپس آموزش ذهن آگاهی و تحت کنترل در آوردن این افکار و احساسات بود. بدین منظور در 9 جلسه اول تکنیک های آرام سازی[76]؛ فن چگونه افکار احساس ها را ایجاد می کنند؛ فن A[77] B[78] C[79]؛ فن افکار در مقابل واقعیت های احتمالی؛ فن تعریف اصطلاحات، توضیح خطاهای شناختی و ارائه لیستی از تحریف ها به مراجع، فن پیکان رو به پایین [به همراه محاسبه متوالی احتمالات] و حساسیت زدایی منظم به کار گرفته شد. در 8 جلسه بعدی به طور همزمان درمان شناختی- رفتاری و ذهن آگاهی مبتنی بر  کاهش استرس انجام شد. در انتهای هر جلسه به مراجع تکلیف منزل داده می شد و در ابتدای جلسه بعد از مراجع در خصوص تکالیف سوال می شد، و تکالیف مورد بررسی قرار می گرفتند.

آزمودنی در مرحله خط پایه  A(شامل یک هفته قبل از شروع مداخله و جلسه اول درمان) و جلسه پایانی (مرحله B) مقیاس اضطراب بک، مقیاس اضطراب همیلتون، پرسشنامه افکار خودآیند و پرسشنامه سلامت عمومی را پاسخ داد. هم چنین در جلسات پنجم و دهم نیز مقیاس (BAI[80]) و (ATQ[81]) بر روی آزمودنی اجرا گردید. برای محاسبه درصد بهبود آزمودنی در زمینه علایم بالینی از فرمول زیر (اوگلز[82]، لونر[83]، بونستیل[84]، 2001) استفاده شد:

ΔA% =

A₀ نمره پرسشنامه مورد نظر درخط پایه، A₁ نمره همان پرسشنامه در جلسه آخر و  میزان بهبودی است.

شرح جلسات به صورت زیر می باشد:

هدف از جلسه اول، آشنایی با بیمار و مشکلات او بود. در این جلسه اصول کلی روش درمانی، مقررات درمان (شامل تعداد جلسات، مدت زمان جلسات، لزوم انجام تکالیف، اهمیت پیگیری و مشتاق بودن به درمان،......) مطرح گردید. هم چنین در مورد روش درمانی ( شناختی – رفتاری و کاهش استرس مبتنی بر ذهن آگاهی) آموزش های لازم داده شد. تاریخچه بیمار بررسی و توافق اولیه میان درمانگر و مراجع حاصل شد.

هدف جلسه دوم آشنا ساختن مراجع با مثلث شناختی و نحوه تأثیر افکار بر احساسات و رفتارها بود. در این جلسه فن چگونه افکار، احساس ها را ایجاد می کنند و فن مشابه آن یعنی فن ABC  به کار برده شد. تکلیف مناسب ارائه شد.

 از آنجا که مراجع به دلیل اضطراب مفرط، با دردهای جسمانی (مخصوصا^" در ناحیه گردن و کمر) رو به رو بود، جلسه سوم و چهارم به آرام سازی (مدل تنش- آرامش[85] ) اختصاص داده شد.اساس این روش مبتنی بر روش اولیه ابداع شده به وسیله جیکوبسون[86] در سال 1930 و اصلاحات بعدی آن به وسیله برنشتاین[87] و بورکووک[88] و برنشتاین و گیون[89]  است. بر اساس این مدل ابتدا از مراجع خواسته می شد سه نفس عمیق کشیده و یک تصویر خوشایند را در ذهن خود مجسم کرده و تا زمان دلخواه خود آن را در ذهن نگه دارد. ادامه روال کار بدین صورت است که مراجع می بایستی گروه­های عضلانی خاصی را سفت کرده تا از احساسی که تنش عضلانی را ایجاد می­کند آگاه شده و بتواند آن را با تجربه آرام سازی مقایسه کند. در جلسه سوم آرام سازی در 14 گروه از عضلات شامل ساعد، بازو، عضله پشت ساق پا، ساق پا، ران ها، شکم، سینه، شانه ها، گردن، لب، چشم ها، آرواره ها، پیشانی صورت گرفت (مراجع به علت گرفتگی عضلات، قادر به اعمال فشار به خصوص در ناحیه بازوها نبود). در جلسه چهارم آرام سازی در 6 گروه دست ها و بازوها، پاها و ران ها، شکم و سینه، گردن و شانه ها، آرواره ها، پیشانی، لب ها، چشم ها انجام شد. در این جلسه، بیمار قادر به اعمال فشار در محدوده گردن، کمر و ساق پای چپ نبود و در حین اعمال فشار احساس تنگی نفس و خفگی به او دست می داد، لذا از پیش روی در این قسمت ها خودداری شد. در انتهای هر دو جلسه به بیمار گفته شد هر روز یک ساعت (ترجیحا^" هنگام خواب شب) به تمرین آرام سازی بپردازد.

هدف از جلسه پنجم آشنا کردن بیمار با معانی افکار و اصطلاحاتی که در مکالمات روزمره خود به کار می برد و تأثیر آن افکار و اصطلاحات بر احساسات او بود. هدف دیگر آموزش این نکته بود که افکار لزوما^" منطبق با واقعیت نیستند. لذا از فن افکار در مقابل واقعیت های احتمالی و فن تعریف اصطلاحات برای نیل به هدف جلسه استفاده شد.تکلیف مربوطه داده شد.

در جلسه ششم به منظور آشناسازی مراجع با تحریف های شناختی اش، تحریف های شناختی به وی آموزش و لیست تحریف ها به او داده شد.

هدف از جلسه هفتم بررسی باورهای زیر بنایی مراجع است. بدین منظور فن پیکان رو به پایین (به همراه محاسبه متوالی احتمالات) با مثالی به او آموزش داده شد و در انتهای جلسه تکلیف مرتبط تعیین شد.

 از آنجا که بیمار از اضطراب خود موقع سخنرانی ابراز نگرانی می کرد و در این مورد بسیار احساس ناتوانی داشت، جلسه هشتم، نهم و دهم به حساسیت زدایی منظم این مورد اختصاص یافت. اقلام لیستی که با همکاری درمانگر و مراجع تهیه شد، به ترتیب از کم اضطراب آورترین به پر اضطراب آور ترین موارد عبارت است از:

1- دیدن اسلایدهای پاورپوینت، 2- انتخاب موضوع ارائه، 3- فکر کردن به موضوع ارائه، 4- دوره زمانی مابین تاریخ مشخص شدن ارائه تا زمان موعود، 5- شب قبل از ارائه (هنگام ارائه دادن در خانه جهت تمرین)، 6-قطع شدن صحبت (توسط استاد، حاضرین،....) در حین سخنرانی و شروع دوباره، 7- صبح روز ارائه، 8- دقایق نزدیک به اتمام ارائه، 9- زمان ورود به محل ارائه (کلاس، محل سخنرانی،.....)، 10- زمان مشخص شدن تاریخ ارائه، 11- بیدار شدن از خواب در صبح روز ارائه، 12- شب قبل از ارائه، 13- لحظه شروع صحبت، 14- نشستن روی صندلی، 15- صدا زدن اسم توسط استاد و لحظه شروع ارائه دستورالعمل جلسات دهم تا هفدهم در مورد ذهن آگاهی براساس مفاهیم اساسی و فنون اختصاصی برنامه های کاهش استرس مبتنی بر ذهن آگاهی (کابات زین، 1990) و شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی (سگال، ویلیامز، تیزدل، 2002) تنظیم شده است. تمام جلسات ذهن آگاهی با یک تمرین مراقبه نشسته تنفس سه دقیقه شروع و خاتمه پیدا می کرد. مراجع هر جلسه یکی از نگرانیهای فعلی خود را می نوشت و در ضمن تکلیف خانگی هفته قبل را مرور و در مورد آن بحث می شد. در جلسه دهم علاوه بر حساسیت زدایی تدریجی، مفاهیم ذهن آگاهی مجددا^" و با جزئیات بیشتری نسبت به جلسه اول توضیح داده شد. به عبارت دیگر، هدف از جلسه دهم توانمند کردن مراجع در غلبه بر اضطراب ارائه ( گام نهایی، 5 مورد آخر) و نیز آشنایی مجدد او با مفاهیم ذهن آگاهی است. در این جلسه آشنایی با هدایت خودکار و تمرین خوردن کشمش انجام شد. هدف از این تمرین، آشناسازی مراجع با شناسایی خودکار و خروج از آن بود. هم چنین حضور ذهن از فعالیت های روزانه به قصد یادگیری پرداختن به مقوله توجه و انجام امور روزمره در حین توجه آگاهانه آموزش داده شد. تکالیف و جزوات مربوطه داده شد.

هدف از جلسه یازدهم الف) یادگرفتن انجام امور روزمره با توجه وتمرکز ب) پی بردن به ذهن سرگردان و ج) کنترل ذهن سرگردان با تمرین تنفس و مرور بدن می باشد. بدین منظور تکنیک ذهن آگاهی از تنفس، ذهن آگاهی از احساس های بدنی و تمرین وارسی بدن[90] انجام شد. (برای اجرای تمرین از دستور راهنمای این روش بر اساس راهنمای درمان کاهش استرس مبتنی بر ذهن آگاهی استفاده شده است).

  جلسه دوازدهم: ماندن در زمان حال؛ در این جلسه به منظور آگاهی از تنفس، افکار و اصوات، تمرین حضور ذهن از تنفس ، صداها و اشیاء تمرین شد. هم چنین فن شناسایی نگرانی ها و نیز سود و زیان آنها آموزش داده شد. هدف از این فن، ارزیابی نگرانی ها و شناسایی و طبقه بندی عوامل تولید نگرانی در مراجع بود. تکالیف جلسه قبل بررسی و تکلیف مربوط به جلسه داده شد.

 در ابتدای جلسه سیزدهم تکالیف جلسه قبل بررسی شد، سپس تمرین های نگاه کردن یا شنیدن 5 دقیقه ای، مراقبه نشسته و راه رفتن انجام شد. هم چنین از فن تمایز قائل شدن بین نگرانی های مفید و غیر مفید به عنوان یک تکنیک شناختی در این جلسه استفاده و به مراجع آموزش داده شد که چگونه نگرانی های مفید می توانند یک اهرم جهت آمادگی و عاملی برای بازداری پیامدهای منفی باشند و نگرانی های غیر مفید هیچ سودی ندارند. در انتهای جلسه به مراجع تکلیف داده شد.

 در جلسه چهاردهم ذهن آگاهی در مورد رویدادهای روانی (تمرکز بر افکار، هیجان ها و تصاویر ذهنی) انجام شد. تمرکز بر افکار غیر منطقی، تمرکز بر هیجانات مانند تجربه اضطراب و تمرکز بر تصاویر ذهنی نگران کننده هدف این جلسه بود. همسو با روش به کار رفته در این جلسه، در راستای کنترل کردن محرک های تولید کننده نگرانی، فن وقت مخصوص نگرانی به مراجع آموزش داده شد. هدف از این فن، آموزش این نکته بود که مراجع می تواند بر نگرانی های خود کنترل داشته باشد. در ابتدای جلسه تکالیف بررسی و در انتهای جلسه تکلیف مناسب داده شد.

 در جلسه پانزدهم فن غرقه شدن در عدم یقین آموزش داده شد. هدف از این فن، تمرکز بر توانایی بیمار در تخمین احتمال رخداد کلیه حوادث انسانی در دنیایی واقعی بود. هم چنین روشهای کششی یوگا تمرین شد. تکالیف بررسی و در آخر جلسه تمرین مربوطه تعیین شد.

 در جلسه شانزدهم از فن ماشین زمان استفاده شد و هدف از آن ایجاد دورنمایی نسبت به مشکل فعلی در آینده توضیح داده شد. به تقویم وقایع خوشایند و وقایع ناخوشایند نیز در این جلسه پرداخته شد. تکلیف جلسه قبل بررسی و تکلیف مناسب نیز تعیین شد.

 هدف از جلسه هفدهم  بازنگری و مرور کل مطالب آموخته شده در حین دو ماه گذشته بود. بازنگری در خصوص تکنیک ها و تمرین ها انجام و بیمار به پیگیری آنها در زندگی روزانه ترغیب شد. در این جلسه سعی در تأکید بر این نکته بود که همه تکنیک‌های آموزش داده شده، برای این است که مراجع بتواند از این به بعد کنترل بیشتری بر افکار، احساس ها و رفتارهایش در زندگی روزمره داشته باشد و بتواند با استفاده از مطالب آموخته شده، توانایی کنترل خلق در آینده را داشته باشد. جلسه با تمرین تنفس سه دقیقه‌ای خاتمه یافت.

ابزارها

مقیاس اضطراب بک: مقیاس اضطراب بک (BAI) یک پرسشنامه خود سنجی 21 سوالی است که با هدف اندازه گیری شدت اضطراب طراحی شده است. این آزمون شدت اضطراب را در یک هفته اخیر و در دامنه ای از "اصلا" تا "شدید" مورد ارزیابی قرار می‌دهد. نمره هر سوال بین 0 تا 3 بوده و دامنه نمرات بین 0 تا 63 می باشد. نمره بالاتر نشانه شدت اضطراب بیشتر است. همسانی درونی آن بالا و ضریب پایایی بازآزمایی یک هفته ای آن در حدود 75/0 به دست آمده است. همبستگی بین نمرات BAI و مقیاس همیلتون برای درجه بندی اضطراب (همیلتون^[91]، 1959) 51/0 و با BDI^[92]برابر با 48/0 به دست آمده است. این آزمون ویژه آزمودنی های بزرگسال بوده و هم در موقعیت های بالینی و هم پژوهشی مورد استفاده قرار می گیرد (یعقوبی، 1387). این تست دارای روایی (001/0p< 72/0=r) پایایی، (001/0p<،83/0 (r=, 001/0p< و ضریب آلفای کرونباخ 92/0 می‌باشد (کاویانی، موسوی، 1387). هم چنین در پژوهش دیگری آلفای کرونباخ آن 87/0 گزارش شده است (ولستاد^[93]، سیورتسن^[94]، نیلسن^[95]، 2011).

مقیاس درجه بندی اضطراب همیلتون (HARS): مقیاس درجه بندی اضطراب همیلتون (همیلتون، 1959) همانند مقیاسHRSD^[96] برای افسردگی بوده و یک مقیاس 14 سوالی است که توسط متخصص بالینی اجرا می شود. در این مقیاس هم علایم جسمانی و هم علایم شناختی اضطراب ارزیابی می گردد. هر سوال بر حسب یک مقیاس لیکرتی 5 درجه ای از 0 تا 4 نمره گذاری می شود. پایایی و روایی همزمان آن خوب گزارش شده است (مایر^[97]، بولر^[98]، فیلیپ^[99]، هوسر^[100]، 1988).

پرسشنامه افکار خودآیند  (ATQ): این پرسشنامه آزمونی است برای ارزیابی فراوانی اظهارات منفی خودآیند درباره خود که به وسیله کندال^[101]  و هولون^[102]به منظور ارزیابی شناختی خودافشایی در افسردگی ساخته شده است. ثبات درونی این پرسشنامه با ضریب آلفای 97/0 بسیار خوب است. در پژوهشی که در ایران انجام شده، ضریب همبستگی بین نمرات این مقیاس و میزان افسردگی در نمونه اولیه شرکت کنندگان به ترتیب ضرایب 67/0 و 74/0 را برای باور به افکار خودآیند و فراوانی آن نشان داد. این ارقام را می توان به عنوان روایی همگرا در نظر گرفت. هم چنین همبستگی بین طبقه ای نمرات گروه کنترل در مراحل اول و دوم، ضرایب 76/0 و 88/0 را به ترتیب برای باور به افکار خودآیند و فراوانی آن نشان داد که می تواند معیاری برای پایایی در نظر گرفته شود (کاویانی، جواهری، بحیرایی، 1384).

پرسسشنامه سلامت عمومی^[103]  (GHQ-28): پرسشنامه سلامت عمومی (GHQ)در سال 1972 توسط دیوید گلدبرگ^[104] و به منظور شناسایی اختلالات روانی در مراکز و محیط‌های مختلف تدوین شده است. سوالهای پرسشنامه که به بررسی وضعیت روانی فرد در چهار هفته (یا یک ماه) اخیر می پردازند، در بر گیرنده نشانه هایی مانند افکار و احساسات نابهنجار و جنبه هایی از رفتار قابل مشاهده می باشد.

گلدبرگ (1972) برای انتخاب سوالها بر روی چهار حوزه کار کرده است: اولین حوزه افسردگی است، دومین حوزه اضطراب و احساس آشفتگی روان شناختی می باشد، سومین حوزه رفتار قابل مشاهده عینی است که سوالهای مربوط به اختلال در کارکرد اجتماعی در آن منظور شده است و چهارمین حوزه مربوط به "خود بیمار انگاری" است که در برگیرنده طیف گسترده ای از سوالهای به ظاهر"عضوی" می باشد.

فرم میزان شده یا 28 سوالی به منظور افزایش واریانس، ساخته شده و بر اساس تحلیل عامل بر روی فرم کاملGHQ ، یعنی نسخه 60 سوالی آن، می باشد که 4 خرده مقیاس نشانه های جسمانی، اضطراب، اختلال در کارکرد اجتماعی و افسردگی را در بر می گیرد (گلدبرگ، هیلیر^[105]، 1979). هر یک از این خرده مقیاسها دارای 7 سوال می باشند. سوالهای هر مقیاس به ترتیب پشت سر هم آمده است، به گونه ای از سوال 1 تا 7 مربوط به مقیاس نشانه های جسمانی، از سوال 8 الی 14 مربوط به مقیاس اضطراب، از سوال 15 الی 21 مربوط به مقیاس اختلال در کارکرد اجتماعی و از سوال 22 الی 28 مربوط به مقیاس افسردگی می باشند. پایایی بازآزمایی آن 78/0 تا 90/ و آلفای کرونباخ آن 95/0-90/0 گزارش شده است (استرلینگ^[106]، 2011). شاخص های حساسیت، ویژگی و میزان اشتباه در مطالعه ای که در ایران بر روی فرم 28 سوالی انجام شد، به ترتیب برابر با 5/86%، 82% و 16% به دست آمده است (یعقوبی، 1387). یعقوبی و همکاران پایایی این آزمون را با استفاده از بازآزمایی 88/0 گزارش نمودند (یعقوبی، قائدی، امیدی، کهانی، ظفر، 1387). هم چنین در پژوهشی دیگر، ضریب روایی ملاکی78/0 و آلفای کرونباخ آن 97/0 به دست آمده است (ابراهیمی، مولوی، موسوی، برنامنش، یعقوبی، 1386).

یافته‌ها

جدول 1 نشان دهنده نمرات آزمودنی در مقیاس اضطراب بک است. آزمودنی با نمره 45 در مرحله خط پایه میزان بالایی از نشانگان GAD را تجربه کرده است. نمره آزمودنی در جلسه پنجم به 30 (33 درصد بهبود)، در جلسه  دهم به 16 (64 درصد بهبود) و در جلسه آخر درمان به 10 (77 درصد بهبود) کاهش پیدا کرده است.

جدول 1. نمرات آزمودنی در مقیاس BAI در مراحل مختلف درمانی

شکل 1 نشان دهنده نمرات آزمودنی در مقیاس BAI در مراحل مختلف درمانی است. بیمار بهبودی قابل ملاحظه ای را پس از شروع درمان نشان داده است و این بهبودی در ادامه جلسات درمانی افزایش داشته است.

شکل 1. شدت نشانگان اختلال اضطراب فراگیر بر اساس مقیاس اضطراب بک

شکل 2 نشان دهنده نمرات آزمودنی در پرسشنامه سلامت عمومی می باشد. همانطور که مشاهده می شود، نمرات آزمودنی در هر چهار خرده مقیاس (نشانه های جسمانی، اضطراب، اختلال در کارکرد اجتماعی و افسردگی) در مرحلهB  نسبت به مرحله A کاهش معناداری داشته است. بیشترین کاهش در خرده مقیاس افسردگی بوده است که نمره آزمودنی در این مقیاس از 8 در مرحله A به صفر در مرحله B تقلیل یافته است (نمودار در کل 76% بهبود را نشان می دهند).

شکل 2. نمرات آزمودنی در پرسشنامه سلامت عمومی پیش و پس از درمان

شکل 3 نشان دهنده نمودار تغییرات آزمودنی در مقیاس افکار خودآیند است. همانطور که در شکل هم مشاهده می شود، آهنگ تغییرات در این مقیاس نسبت به سایر مقیاس های مطرح شده در این پژوهش آهسته تر می باشد و درصد کلی بهبودی مراجع 22 می باشد.

شکل 3. نمودار تغییر نمرات آزمودنی در پرسشنامه افکار خودآیند در مراحل مختلف درمانی

جدول 2 نمرات و درصد بهبود آزمودنی را در 14 خرده مقیاس درجه بندی اضطراب همیلتون در دو مرحله A و B نشان می دهد. جدول در زیر مقیاس های تنش با انقباض عضلانی، علائم گوارشی و نیز رفتار آزمودنی در حین مصاحبه بر اساس فاکتورهایی چون وول خوردن، جا به جا شدن یا قدم زدن، لرزش دست ها، چین خوردگی ابروها، صورت در هم کشیدن، آه کشیدن یا تند تند نفس کشیدن، پریدن رنگ صورت، قورت دادن، آروغ زدن، مردمک های اتساع یافته، پرشهای عضلانی شدید و برآمدگی چشمها بهبودی 100% را نشان می دهد. در زیر مقیاس های خلق مضطرب، بی خوابی، ذهنی یا شناختی، جسمی و عضلانی، علائم تنفسی، علائم سیستم عصبی خودمختار 50% بهبود و در بقیه مقیاس ها بدون تغییر بوده است (شامل ترس، خلق افسرده، علائم قلبی- عروقی، علایم دستگاه تناسلی و ادرار).

جدول 2. نمرات و درصد بهبود آزمودنی در 14 خرده مقیاس درجه بندی اضطراب همیلتون در دو مرحله A و B

بحث و نتیجه گیری

پژوهش حاضر به بررسی اثربخشی درمان ترکیبی شناختی- رفتاری و کاهش استرس مبتنی بر ذهن آگاهی در درمان یک مورد خاص مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر طی 17جلسه درمانی پرداخت. آزمودنی در مرحله خط پایه A و نیز جلسه پایانی (مرحله B) مقیاس اضطراب بک، مقیاس اضطراب همیلتون، پرسشنامه افکار خودآیند و پرسشنامه سلامت عمومی را پاسخ داد. هم چنین در جلسات پنجم و دهم نیز مقیاس (BAI) و (HARS)بر آزمودنی اجرا گردید.

نتایج به دست آمده حاکی از موثر بودن روش های نامبرده در کاهش اضطراب و افکار خودآیند و نیز بهبود سلامت روانی است. این نتایج هم به لحاظ آماری و هم به لحاظ بالینی معنی دار می باشند. خود گزارش دهی های مراجع نیز حاکی از مفید بودن درمان برای او بوده است. هم چنین نتایج ارزیابی های روان شناس بالینی(اندازه گیری های رفتاری، اندازه گیری نشانه ها و عملکرد اجتماعی، تحصیلی) در حین مصاحبه و مشاهدات غیر سیستماتیک، همه گویای موارد فوق است. کاهش نمره  آزمودنی در مقیاس اضطراب بک از مرحله خط پایه 45 به 30 در جلسه پنجم (بهبود 33 درصدی)، به 16 در جلسه دهم (بهبود 64 درصدی) و به 10 در جلسه پایانی (بهبود 77 درصد) نشان دهنده اثر گذاری این تکنیک ها بر درمان بوده است. هم چنین بهبود 79 درصدی آزمودنی در زیر مقیاس های سلامت عمومی، بهبود 100 و 50 درصدی در زیر مقیاس های درجه بندی اضطراب همیلتون حاکی از مفید بودن این روش ترکیبی است. کاهش در فراوانی افکار خودآیند (بهبود 22 درصدی) نیز به چشم می خورد که نسبت به سایر مقیاس ها، بهبودی کمتری در این مقیاس حاصل شده است.

به طور کلی، میزان تغییرات (درصد بهبود) متوسط رو به زیاد بوده است(60%) [در صورت عدم احتساب درصد بهبود در کاهش افکار خودآیند، میزان بهبود کلی به 71% می‌رسد. با توجه به اینکه نمره میانگین افراد در مقیاس افکار خودآیند 60 می باشد و نمره مراجع در مرحله خط پایه 59 (یعنی تقریبا^" مساوی میانگین) است، بهبود 22% درصدی وی قابل ملاحظه می باشد].

پژوهش حاضر با استمداد از برنامه درمانی شناختی- رفتاری و تکنیک های مورد استفاده در آن، تغییر باورهای بنیادین و افکار خودآیند منفی مراجع را هدف گرفته و پس از ایجاد تغییرات شناختی در وی و همزمان با آن (جلسات دهم به بعد) او را به آگاهی از محتوای شناختی و هیجانی خویش رسانده و بدین ترتیب امکان بررسی راه حل های مناسب تر جایگزین و جلوگیری از پاسخ های خودکار را برای او فراهم می کند. روش ذهن آگاهی، به علت سازوکارهای نهفته در آن، مانند پذیرش، افزایش آگاهی، حساسیت زدایی، حضور در لحظه، مشاهده گری بدون داوری، رویارویی و رها سازی در تلفیق با فنون رفتار درمانی شناختی سنتی، به علت تأثیر بر این فرآیندها، در کاهش علائم بالینی اختلال اضطراب فراگیر موثر بوده و از طرفی اثربخشی درمان را در دراز مدت حفظ می‌کند (کلدوی، برجعلی، فلسفی نژاد، سهرابی، 1390).

همانطور که پیشتر نیز ذکر شد، یکی از مولفه های اساسی اختلال اضطراب فراگیر عامل نگرانی است. این پژوهش با ترکیب دو روش درمانی شناختی- رفتاری و ذهن آگاهی مبتنی بر کاهش استرس در جلسات درمانی و با حصول نتیجه فوق الذکر (کاهش اضطراب مراجع) به وضوح نشان می دهد که این ترکیب درمانی در کاهش نگرانی و اضطراب فرد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر موثر می باشد که این مسئله همسو با نتایج پژوهش های ایوانز، روئمر، اوسیلو و ولستاد است (ولستاد، سیورتسن، نیلسن، 2011؛ روئمر، اورسیلو، 2007؛  ایوانز، فراندو، فیندلر، استوول، اسمارت، هاگلین، 2008). هم چنین در این راستا می توان به پژوهش لگر^[107] و همکارانش (2003) اشاره نمود. یافته های پژوهشی آنان نشان می دهد که درمان شناختی- رفتاری بر کاهش اضطراب نوجوانان مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر موثر است  (لگر، لادوسر^[108]، دوگاس^[109]، فری استون^[110]، 2003).

در ایران نیز پژوهش های زیادی در زمینه اختلال اضطراب فراگیر انجام شده است. تحقیقات آذرگون و کجباف (1389) موید اثر بخشی روش درمانی  شناختی مبتنی بر ذهن آگاهی بر کاهش نگرش ناکارآمد وافکار خودآیند می باشد. هم چنین فیلی، برجعلی، سهرابی و فرخی (1391) در سایه تحقیقات خود، روش ترکیبی شناختی رفتاری و درمان شناختی مبتنی بر حضور ذهن را در کاهش نشخوار فکری در زنان نابارور افسرده موثر دانسته اند. بیرامی و عبدی (1388) نیز در پژوهش های خود به این نتیجه رسیدند که جلسات گروهی آموزش فنون ذهن آگاهی کاهش قابل ملاحظه ای را در اضطراب امتحان دانش آموزان موجب می شود. با توجه به پژوهش های فراوان موجود در پیشینه تحقیقات و هم چنین با استناد به نتایج پژوهش حاضر به این نتیجه می رسیم که درمان شناختی- رفتاری و ذهن اگاهی مبتنی بر کاهش استرس تأثیر قابل ملاحظه ای بر علائم اختلال اضطراب فراگیر دارد.

از آنجا که نوع درمان به کار گرفته شده در این تحقیق دارای ساختاری روشن و دارای تکالیف خانگی است، توانمندی مراجع به پیگیری درمان را افزایش داده و باعث اثر بخشی معنادار تکنیک های مربوطه در تغییر وضع روانی مراجع شده است. شایان ذکر است، اجرای طرح آزمایشی تک آزمودنی از نوعA-B   در یک نفر، از محدودیت های پژوهش حاضر بود که با انجام تحقیقات گسترده تر از نوع طرح های خط پایه چندگانه قابل رفع است. هم چنین پیشنهاد می شود در پژوهش های از این نوع حتما^" جلسات پیگیری وجود داشته باشد تا بتوان با اطمینان از حصول نتایج ذکر شده صحبت کرد