بازتوانی بزه دیده در پرتو بزه دیده‌شناسی بالینی

مقدمه؛

اهداف، اصول، تدابیر و اقدامات مربوط به اصلاح و درمان مجرمین و مفهوم حالت خطرناک مجرم در جرم­شناسی بالینی^[1] بحث می­شود. در تعاریفی که برای اصلاح و درمان مجرمین ارائه شده است، می­توان واژگانی چون بازپذیری، بازسازگاری و بازاجتماعی شدن را ملاحظه کرد. در مجموع می­توان جرم­شناسی بالینی را جرم­شناسی اصلاح و درمان، در پی­شناخت حالت خطرناک مجرم و در نهایت پیشگیری از تکرار جرم دانست.^[2] اما به نظر می­رسد به مثابه بازپروی بزهکاران، برای پیشگیری از تکرار جرم، باید به دنبال بازتوانی بزه­دیدگان برای پیشگیری از تکرار بزه‌دیدگی بود. بر این اساس، بزه­دیدگانی که پس از تحمل جرم از حالت عادی خارج شده­اند و توان جسمی، عاطفی و روانی خود را از دست داده­اند، باید مورد بازتوانی قرار گیرند. به تعبیر دیگر، مسائلی چون ترمیم آسیب­های جسمی، روانی و عاطفی، موضوعاتی است که می­توان در بزه­دیده­شناسی بالینی مورد بررسی قرار داد. درواقع، در بزه­دیده­شناسی بالینی^[3] با استفاده از شیوه­های پزشکی، روانپزشکی و روان­شناسی بعد از شناخت آسیب­های ناشی از جرائم، درمان بزه­دیدگان در دستور کار قرار می­گیرد. شاخه­های مختلف بزه­دیده شناسی بالینی شامل عدالت برای بزه­دیدگان، کمک به بزه­دیدگان، بزه­دیده شناسی علمی(تجربی) و بزه­دیده شناسی بالینی است. در ادبیات جرم شناسی ایران، درباره دو موضوع عدالت برای بزه­دیدگان و کمک به بزه­دیدگان در قالب انواع حمایت­های حقوقی، مالی، اجتماعی و غیره در قالب بزه­دیده شناسی حمایتی تحقیقات قابل توجهی شده است،^[4] اما در مورد بزه­دیده­شناسی علمی(تجربی) که به شناخت علت وقوع جرم از زاویه بررسی میزان نقش بزه­دیده در ارتکاب جرم و رابطه وی با بزهکار می­پردازد، مطالب علمی کمی وجود دارد.^[5] با این وصف، در مورد بزه­دیده شناسی بالینی که علاوه بر علوم جنایی و اجتماعی، نیاز به علوم پزشکی و پیراپزشکی نیز دارد، کمبود تحقیقات بسیار جدی است. بنابراین مقاله­ی کنونی در صدد پاسخگویی به این سوالات است که ابعاد بزه­دیده شناسی بالینی و مراحل اصلی آن چیست؟ چه تدابیر بالینی برای بازتوانی بزه­دیده بویژه در مورد اختلال استرس پس از آسیب می­توان بکاربست؟ در این راستا، مطالب در سه بخش ساماندهی شده است. ابتدا مراحل بزه­دیده شناسی بالینی برای معاینه و تشخیص بزه­دیدگی بررسی می­شود. در بخش دوم انواع آسیب­های وارد بر بزه­دیدگان با تاکید بر اختلال استرس پس از آسیب­شناسایی موضوع بحث است و در بخش سوم تدابیر روان درمانی و دارو درمانی به عنوان راه­کارهای بالینی ارایه می­گردد.

1. مراحل بزه­دیده شناسی بالینی؛

جرم­شناسی بالینی در مفهوم مضیق، یعنی مطالعه و معاینه­ی مجرم به منظور ارزیابی نوع حالت خطرناک و تشکیل پرونده­ی شخصیت برای او که با هدف اصلاح و درمان و پیشگیری از تکرار جرم انجام می­شود. بزه­دیده­شناسی بالینی نیز به سهم خود، بازتوانی بزه­دیده را از طریق تشکیل پرونده­ی شخصیت او به منظور پیشگیری از تکرار بزه­دیدگی به ویژه در جرایمی چون ضرب و جرح، اذیت و آزار، تجاوز به عنف و جرائم دیگر که قربانی آن­ها متحمل درد و رنج جسمانی، روانی و عاطفی می­شود، دنبال می­کند. باید دانست با اعمال مجازات نسبت به مجرم، این دردها تسکین نمی­یابد. بزه­دیدگان نیاز به حمایتی غیر از حمایت حقوقی- قضایی نیز دارند. مجازات مجرم تنها بخشی از تسکین آلام به شمار می­آید. به­همین دلیل کلینیک بزه­دیده، که ابتدا سازمان­های غیردولتی و انجمن­های مدنی (مانند انجمن حمایت از کودکان آزاردیده و جمعیت حمایت از زنان آسیب­دیده جنسی) و کسانی که در گذشته­ی خود قربانی این جرائم بوده­اند، ایجاد گردیده تا به صورت داوطلبانه، قربانیان جرائم خاص را ترمیم کنند و با دادن مشاوره به آنان، آسیب­های وارده به آنان (به ویژه دردهای عاطفی و مشکلات روانی) را التیام بخشند. بر اساس این اقدامات درمانی، بزه­دیده به مرور زمان به شرایط قبل از تجربه جرم باز می­گردد. در کلینیک بزه­دیده، بیشتر به رفع خساراتی توجه می­شود که در عین وجود، ملموس نبوده ولی بزه­دیده را جریحه­دار کرده و ممکن است درآینده از او یک بزهکار وانتقام­جو بیافریند.

بنابراین هدف عمده­ی بزه­دیده­شناسی بالینی و درمانگاه بزه­دیده، برگرداندن حالت روانی و عاطفی بزه­دیده به شرایط قبل از تحمل جرم است(رجبی، 1386 :12). علی­رغم اینکه ایجاد شاخه­ی بزه­دیده شناسی بالینی به دلیل وجود مقاومت­های متعددی با تأخیر بسیار صورت گرفته است. اما به هر حال، بزه­دیده شناسی بالینی حوزه­های مشتمل بر این موارد می­شود: مطالعه­ی نتایج و تبعات پزشکی و روانی ناشی از روند بزه­دیدگی، بررسی و مطالعه­ی موارد پیچیدگی­ها و سپس بررسی و ارزیابی ابعاد خسارت وارد بر فرد (Lopez,1995:12).

مراحلی که به طور کلی در بزه­دیده­شناسی بالینی طی می­شود، شامل موارد ذیل خواهد بود.

1- بزه­دیده­شناس بالینی ابتدا شخص مدعی بزه­دیدگی را معاینه کرده و بررسی می­کند تا دریابد آیا واقعاً بزه­دیده به شمار می­رود، یا اینکه بزه­دیده­ی صوری و تخیلی است. برای مثال درحریق­های عمدی که مرتکب، انبار یا مغازه­اش را آتش زده تا از بیمه خسارت بگیرد، ابتدا بررسی می­شود که حریق اتفاقی است یا مجرمانه؟ همچنین در جرم تجاوز جنسی بررسی می­شود که آیا بزه­دیده واقعاً رضایت نداشته یا منفعل بوده است؟ دراین زمینه می­توان از نظرات کارشناسان، مشاوران، روان­پزشکان و روان­شناسان بهره جست.

2- مرحله­ی دیگر، بررسی خصیصه و ماهیت بزه­دیدگی است. همان­طور که جرم­شناس بالینی، بزهکار را با تشکیل پرونده­ی شخصیت معاینه می­کند تا میزان خطرناک بودن آن را تشخیص دهد و سپس به بازپروری او بپردازد، در کلینیک بزه­دیدگی نیز ماهیت بزه­دیدگی، یعنی خسارت و درد و رنج ناشی از جرم برآورد می‌شود. در خصوص تشخیص نوع بزه­دیدگی، مددکار یا بزه­دیده­شناس بالینی به دنبال سنجش ضربه­ی روانی، جسمانی و عاطفی است که از طریق ارتکاب جرم به فرد وارد شده است. بزه­دید­گان سرقت، آدم‌ربایی، کودک­ربایی و سایر جرائم، همگی نیاز به حمایت مادی، عاطفی، روانی دارند. میزان و نوع حمایت در کلینیک بزه­دیده برآورد می­شود.

3- مددکاران اجتماعی یا بزه­دیده­شناسان بالینی به دنبال آنند که آیا بزه­دیده­ی شاکی از فرایند رسیدگی به شکایات خود در دادگستری و کلانتری یا از رفتار قاضی و وکیل خود راضی است یا خیر؛ زیرا در کلینیک بزه­دیده مشاهده می­شود که پاره­ای از بزه­دیدگان، افزون بر زیان­های ناشی از جرم، از رفتار مقام­های پلیسی- قضایی نیز رنج می برند و شکایت دارند(اداره کنترل مواد مخدر و پیشگیری از جرم سازمان ملل متحد، 1384: 24). بنابراین در کلینیک بزه­دیده، دو نوع بزه­دیدگی از یکدیگر تفکیک می­شوند: یکی بزه­دیدگی ناشی از تحمل جرم( بزه­دیدگی اولیه یا اصلی)^[6] که جنبه­ی حقوقی و قضایی دارد و دیگری بزه­دیدگی یا ناملایمات ثانوی^[7] یا فرعی که همانا ناملایمات و فشارهایی است که شاکی در مراحل مختلف فرایند کیفری از زمان اقامه­ی شکایت در جامعه متحمل شده است.^[8] در چنین حالتی بزه­دیده به جای ترمیم و توجه، مورد بی­توجهی و خشونت واقع می­شود. حتی سلسله­ای از ناملایمات جدید به بزه­دیدگی اصلی او اضافه می­شود که آثار آن برای او گاه بسیار شدیدتر از تجربه­ی جرم است. بر این اساس، امروزه درکنار تضمین­های حقوقی پیش­بینی شده برای بزه­دیده، حق دیگری نیز با عنوان «ترمیم آلام ناشی از رجوع به عدالت کیفری» پدید آمده است. برای مثال پوشش مطبوعاتی دادن به رسیدگی و گرفتن عکس و انعکاس آن در رسانه­ها یا طولانی شدن فرآیند رسیدگی، ممکن است بزه‌دیدگی ثانوی را برای شاکی ایجاد کند. علاوه بر این، بزه­دیدگی اولیه­ی فرد، امکان ورود وی به بزهکاری آینده را به ویژه در مورد کودکان افزایش می­دهد. مشهور است که گفته می­شود:« بزه­دیده امروز، بزهکار آینده» است. این موضوع در مورد سوء استفاده جنسی از زنان، قابل تأمل است. یافته­های مطالعه­ی میدانی هشدار جدی در این­باره بیان کرد­ه است، به طوری که 5/22 درصد از زنان روسپی مورد مطالعه، در کودکی، قربانی سوء استفاده­ی جنسی بوده­اند(علیانی زند، 1383: 36).

4- پس از برآورد میزان خسارت جسمانی، روانی و عاطفی با ارائه­ی نظریات مشورتی به دادگاه، سعی می‌شود ماهیت حکم، منطبق با شرایط و نیازهای بزه­دیده تنظیم و صادر شود. خسارات روانی وعاطفی به اصطلاح نامرئی هستند و ترمیم آن­ها طولانی و زمان­بر است. از این روی بزه­دیده، چه مقصر و چه بی­گناه آثار نامطلوب آن را تحمل می­کند و سزاوار حمایت­های گوناگون است. درنهایت، هدف یا رسالت عمده­ی بزه­دیده­شناسان بالینی و درمانگاه بزه­دیده، اعاده­ی بزه­دیدگان به شرایط سالم و طبیعی از لحاظ روانی، عاطفی و معنوی است که از طرق مختلف به آن می­پردازند(رجبی، همان: 19). به عبارت دیگر، پس از شناخت آسیب­های وارده بر بزه­دیدگان، با راهکارهای مختلف اقدام به درمان و بازتوانی آنان می­کنند.

از این­رو، در این نوشتار ابتدا آسیب­های وارده بر بزه­دیدگان بررسی می­شود، سپس راهکارهای ترمیم این آسیب­ها یا بازتوانی بزه­دیدگان، مورد اشاره قرار خواهند گرفت.

2. آسیب­های وارد بر بزه­دیدگان؛

آسیب­های ناشی از جرم که بر بزه­دیدگان جرائم وارد می­شود، بر اساس نوع جرم، شدت آن و نیز شخصیت بزه­دیده متفاوت است. به طور معمول در همه­ی جرائم آسیب­های عاطفی، حیثیتی و روانی بر بزه­دیدگان وارد شده و در برخی جرائم نیز بزه­دیدگان دچار آسیب­های جسمی می­شوند. در ادبیات علوم جنایی در خصوص آسیب­های جسمی مطالب زیادی گفته شده است اما در مورد آسیب­های روانی، عاطفی، ضرورت بیشتری به بحث و بررسی وجود دارد که در ادامه به آن می­پردازیم.

2-1. آسیب­های روانیو عاطفی؛

از جمله آسیب­های وارد بر بزه­دیدگان جرائم، اختلالاتی است که در روح و روان فرد ایجاد می­شود. علاوه بر اختلالات جسمی که در اثر بزه­دیدگی در برخی جرائم به وجود می­آیند، در اغلب جرائم، آسیب­هایی بر بزه­دیدگان وارد می­آید که آنان را از سلامت روانی خارج می­سازد. در این حالت فرد بزه­دیده- هرچند به صورت موقت- بیمار محسوب می­شود که باید نسبت به درمان سریع و مطلوب وی اقدامات لازم را به عمل آورد.  همچنین در برخی موارد نیز ممکن است فرد بزه­دیده در سلامت روانی به سر بَرَد، ولی عواطف و احساسات او خدشه­دار شده باشد. حمایت­های عاطفی، کمک­های روان­شناسانه­ای است که برای ترمیم درد و رنج­های عاطفی بزه‌دیدگان انجام می­شود و پیش از هر چیز نقش روان­شناسان و روان­کاوان در آن برجسته است.

اریک لیندمان^[9] به عنوان یک پیشرو در مطالعه­ی آثار بحران‌ها بر سلامت ذهنی و عاطفی انسان‌ها، شناخت بهتری از پویایی‌های بحران و دیدگاهی سیستمی برای درمان افرادی که از آن رنج می­برند، ایجاد کرد. مطالعه­ی او که به فرآیند اندوه^[10] نجات یافتگان آتش سوزی بیشه کوکونوت^[11] در سال 1942 در بوستون اختصاص داشت، مبنایی شد که بخش مهمی از دانش فرآیند اندوه بر اساس آن ساخته شود. او اعتقاد داشت که اندوه شدید، پاسخی طبیعی و ضروری به «فقدان شدید»^[12] است. یکی دیگر از متخصصان به نام گارلند کاپلین^[13] این دیدگاه را به این نحو گسترش داد که تمامی واکنش­های انسانی به وقایع تروماتیک، نتیجه­ی فقدان است. افراد به شکل­های متفاوتی به موقعیت­های مختلف واکنش نشان می­دهند. آن­چه برای یک فرد تبدیل به بحران می­شود، ممکن است برای دیگری تنها یک آزار جزئی به حساب آید. در نتیجه، بحران معانی متفاوتی دارد. این کلمه در پزشکی یک معنا دارد و در روانپزشکی معنایی دیگر. بسیاری از محققان این کلمه را تعریف کرده­اند. اما آنچه در این­جا برای ما اهمیت دارد، معنایی است که می‌توان در بزه‌دیده‌شناسی از آن مستفاد کرد. بحران در اینجا به عنوان مجموعه‌ای از شرایط موقتی خاص است که منجر به حالتی از ناراحتی و عدم تعادل می‌شود. ویژگی این مشکل، ناتوانی فرد در کنار آمدن با شرایط خاص با استفاده از روش‌های مرسوم حل مسئله است ( Ibid: 43). یکی از تحلیل­های رایج در خصوص واکنش به بحران، این واکنش را به سه مرحله تقسیم می‌کند: مرحله­ی تاثیر،^[14] مرحله­ی بازگشت،^[15] و مرحله­ی بازسازی.^[16]  که در ادامه مورد بررسی قرار می­گیرند.

2-1-1.     مراحل واکنش روانی در مقابل بحران بزه­دیدگی؛

الف: مرحله­ی تأثیر

این مرحله بلافاصله پس از وقوع جرم رخ می‌دهد. در این حالت به بزه­دیده احساسی شبیه به شوک دست می‌دهد. بعضی از آن­ها نمی‌توانند غذا بخورند یا بخوابند. بعضی دیگر ممکن است اساساً رخداد جرم را منکر شوند. عبارت‌هایی نظیر «نمی‌توانم باور کنم که این اتفاق برای من رخ داد»، در این مرحله بسیار رایج است. بسیاری از بزه‌دیدگان احساس بی‌پناهی و آسیب‌پذیری می­کنند و یا جملاتی ناامیدکننده به زبان می‌آورند. مرحله­ی تأثیر ممکن است از چندین ساعت تا چندین ماه پس از جرم به طول بیانجامد و نوسانات زیادی در رفتار بزه‌دیده مشاهده ‌شود. رفتار وی در یک زمان کاملاً تحت کنترل است و در زمان دیگر، احساسات کنترل ناشده و درهم ریخته از خود بروز می‌دهد. بزه‌دیده­ی جرم در این زمان بسیار آسیب‌پذیر بوده و نسبت به جهت‌گیری دیگران حساس است. دیدگا‌ه‌هایی که کاملاً غیرسرزنش‌آمیز و ساده به نظر می‌رسند و توسط اطرافیان مطرح می‌شوند، ممکن است از سوی بزه‌دیده، سرزنشی برای بزه‌دیدگی­اش تلقی شود. سرانجام اینکه جرم می تواند در روابط زناشویی و در بلند مدت بر اشتغال بزه­دیده تاثیر نامطلوب بگذارد بویژه در جایی که جرم در محل کار ارتکاب یابد(اداره کنترل مواد مخدر و پیشگیری از جرم سازمان ملل متحد، 1384: 15).

ب: مرحله­ی بازگشت

در طول این مرحله، بزه‌دیده تلاش می‌کند تا واقعیت رخ‌داده یعنی جرم را بپذیرد و شخصیت خود را دوباره بازسازی کند. بزه‌دیدگان معمولاً احساساتی شامل گناه، ترس، خشم،‌ ترحم به حال خود و اندوه را تجربه می‌کنند. بعضی از آن­ها، این احساساتِ دردناکِ ناشی از جرم را نمی‌پذیرند و در زمان‌های دیگر، اساساً تجربه­ی چنین حالاتی را نیز منکر می‌شوند. کاپلین این چرخه را به عنوان فرآیند درگیر کردن بزه‌دیدگانی^[17] مطرح می‌کند که نیاز به فرصت‌هایی برای رها شدن از نبرد با شرایطشان دارند. اما در نهایت باید هوشیاری خود را بازیافته و به درک مشکل نائل آیند. اساساً، بزه‌دیدگان، پس از تلاش برای کنار آمدن با احساساتشان در خصوص جرم،‌ به لحاظ احساسی خسته می‌شوند و از فکر کردن به آن صرفنظر می‌کنند تا بتوانند آرامش بگیرند، خود را بازیابند و فرایند درمان را آغاز کنند. سپس آنها خواهند توانست تا احساسات خود را نسبت به جرم با بازسازی منابع احساسی­شان مورد رسیدگی قرار دهند.

در این مرحله است که بزه­دیدگان تلاش می­کنند از پس احساساتشان در مورد جرم برآیند. عده‌ای تمامی ابعاد و جزئیات واقعه­ی جنایی را به ذهن می­آورند، بعضی تمایل دارند تا به صورت نامحدود در مورد آن صحبت کنند؛ بعضی خواب آن واقعه را می­بینند. همچنان که بزه‌دیدگان با واقعیت عمل مجرمانه مواجه می‌شوند، ممکن است مجدداً دچار احساس ترس شوند. پس از گذشت هجوم ناگهانی جرم، بعضی از بزه‌دیدگان، شدت احساسات در مورد جرم را، تنها در خود نگاه می‌دارند. این احساس ترس ممکن است غیرقابل انتقال باشد. بزه‌دیدگان باید ترس و دیگر احساسات شدیدی که در مورد جرم دارند را به زبان آورند تا فرایند درمان را آغاز کنند. با گذشت زمان، اکثر تأثیرات تروماتیک مرتبط با این احساسات کاهش می‌یابند(Ibid: 44). یکی دیگر از ویژگی‌های رایج در این مرحله، خشم نسبت به مجرم است. بزه‌دیدگان ممکن است احساس خشم شدید کنند اما از بازگو کردن آن ناتوان باشند. بعضی بزه‌دیدگان ممکن است ساعت‌ها بنشینند و به انتقام فکر کنند؛ به خصوص کسانی که بزه‌دیده­ی حملات خشونت‌آمیز شده‌اند. بزه­دیدگان باید بدانند تمایل به انتقام میلی طبیعی بوده و یکی از بخش‌های عادی فرآیند بهبودی است. بسیاری از بزه­دیدگان می‌خواهند تا دلیلی برای بزه‌دیدگی خود بسازند. این افراد به دنبال پاسخ این سوال هستند که «چرا من؟»

پ: مرحله­ی بازسازی

بعد از گذشت یک دوره­ی زمانی، مرحله­ی بازگشت، راهی برای مرحله­ی بازسازی ایجاد می‌کند. از آنجایی که حالات ترس و خشم، شدت خود را از دست می‌دهند، بزه‌دیده به سمت حالتی متعادل‌تر حرکت می‌کند و انرژی بیشتری برای او باقی می­ماند تا با فعالیت‌های روزمره­ی زندگی مواجه شود. وقتی نیاز به انکار بزه‌دیدگی در بزه‌دیده کاهش پیدا می‌کند، او طبیعی­تر می‌شود. به تدریج، بزه‌دیدگان قادر می‌شوند تا تنها دورنمایی از تجربه­ی بزه‌دیدگی را نزد خود نگاه دارند و توان خود را به زندگی روزانه­ی خود اختصاص دهند.

بزه‌دیدگان هرگز تجربه­ی بزه‌دیدگی را فراموش نخواهند کرد و به روش‌های مختلفی به آن پاسخ می‌دهند. بحران یکی از این واکنش‌ها بوده و لزوما همه­­­ی بزه‌دیدگان دچار آن نمی‌شوند(Lopez, 2007: 143).

پس از بررسی مراحل واکنش در مقابل بحران به مهم­ترین اختلالی که پس از وقوع بزه در بزه­دیده پدیدار می­شود، اشاره می­گردد. این اختلال روانی، اختلال استرس پس از آسیب (پست تروماتیک PTSD^[18])  است. شناخت این اختلال و راه­های درمان آن، مهم­ترین بخش بزه­دیده شناسی بالینی است.

2-2.  اختلال استرس پس از آسیب؛

اختلال استرس پس از آسیب واکنش شایعی است که انسان­ها در مقابل رویدادهای بسیار استرس­زا یا آسیب­زا از خود نشان می­دهند. رویدادهای متفاوتی می­توانند منجر به اختلال استرس پس از آسیب شوند. مثلاً حوادث اتومبیل، مورد تهاجم قرار گرفتن یا قربانی جنایت دیگری شدن، مورد تجاوز جسمی یا جنسی قرار گرفتن، جان در بردن از یک مصیبت مانند سیل یا انفجار، یا شاهد مرگ دیگری بودن از جمله مواردی است که ممکن است منجر به اختلال استرس پس از آسیب شوند (طهماسبی، 1390: 1). افراد دچار اختلال استرس پس از آسیب تمایل دارند آسیب را به شکل کابوس­های شبانه، خاطرات نگران­کننده و مرور خاطرات گذشته در طی ساعت­های بیداری نشان دهند. غرق شدن در خاطرات گذشته ممکن است موجب شود که ارتباط فرد با واقعیت برای ساعت­ها و یا حتی روزها قطع شود. گاه در مرور خاطرات؛ تصاویر، صداها و بوها به قدری واقعی و طبیعی هستند که شخص احساس می­کند که واقعه­ی آسیب­زا مجدداً در حال بروز است. در کودکان خردسال، رؤیاهای پریشان کننده­ی مربوط به رویداد ممکن است ضمن چند هفته به کابوس­های فراگیر مربوط به موجودات عجیب، نجات دادن دیگران، تهدید علیه خود و یا دیگران تبدیل شود.

میزان شیوع  اختلال استرس پس از آسیب در زنان دو برابر مردان است. علت دقیق این موضوع در مردان و زنان ناشناخته است، اما احتمالاً ناشی از عوامل فیزیولوژیک و روان­شناختی است. در مکان­هایی که آسیب برای هر دو جنس به یک میزان اتفاق می­افتد (مانند حوادث طبیعی)، در زنان به دلایل ناشناخته و یا کمتر شناخته­شده، به طور معناداری احتمال بروز علائم اختلال استرس پس از آسیب در سال­های بعد افزایش می­یابد.

علاوه بر جنسیت یکی دیگر از عواملی که فرد را مستعد این اختلال می­کند، طول مدت شرایط استرس می‌باشد. تجربه­ی جنگ ویتنام نشان داد، سربازانی که در جنگ­های طولانی­تری حضور داشتند، گرایش بیشتری به بروز علایم اختلال استرس پس از آسیب از خود نشان دادند و بالاخره یک تجربه­ی قبلی از  این اختلال، شخص را نسبت به فشارهای روانی بعدی، آسیب­پذیرتر می­نماید. در مجموع نشانه­های این اختلال اگر توسط فرد دیگری رخ دهد، نظیر آنچه که در تجاوز جنسی اتفاق می­افتد، به مراتب بدتر از زمانی است که در اثر یک حادثه­ی طبیعی مانند سیل اتفاق می­افتد. در جدول زیر علائم اختلال استرس پس از آسیب ساده و پیچیده بیان شده است.

(کمیجانی، 1387: 47-48)

2-2-1.     نشانه­های اختلال پس از آسیب

بر اساس تقسیم بندی ویرایش پنجم کتابچه­ی تشخیصی و آماری اختلالات روانی  (DSM-5)، نشانه­های اختلال استرس پس از آسیب به چهار گروه نشانه­های مزاحم و تکرار شونده، اجتنابی، اختلال شناختی و برانگیختگی شدید تقسیم می­شوند:

الف: نشانه­های مزاحم و تکرار شونده

نشانه­هایی که در این دسته قرار می­گیرند، شامل موارد زیر هستند:

1- تکرار ناخواسته و مزاحم خاطرات مربوط به حادثه.

2- رویاهای تکرار شونده با محتوای مرتبط با حادثه­ی اتفاق افتاده.

3- وجود واکنش­های تجزیه­ای مثلا به صورت پس نمایی، به گونه­ای که فرد تمامی احساسات و رفتارهای زمان حادثه را مجددا تجربه می­کند.

4- استرس روانی شدید و طولانی در صورت مواجه با نشانه­های داخلی و خارجی یا نشانه­های که یادآور حادثه باشند. (Arlington, 2013: 78)

در افرادی که دچار اختلال استرس پس از آسیب هستند، خاطرات آن حادثه­ی آسیب­زا بدون خواست خود شخص در ذهن وی تداعی می­شوند. این تداعی به همراه خاطرات مبهم و به صورتی ناگهانی رخ می­دهند که اغلب با احساسات دردناکی نیز همراه می­باشند و توجه شخص را به خود معطوف می­کند. به عبارت دیگر هر چیزی که بتواند به نوعی خاطره­ی بزه­دیدگی را تداعی کند، این درد و رنج را برای بزه­دیده تجدید می­کند.

ب: نشانه­های اجتنابی

نشانه­های این دسته شامل موارد ذیل می­گردد:

1- تلاش برای اجتناب از افکار یا احساسات و یا مکالماتی که مرتبط با آسیب وارده است.

2- تلاش برای اجتناب از فعالیت­ها، مکان­ها یا افرادی که یاد و خاطره­ی آسیب را در ذهن تداعی می­کنند (Ibid:79).

این نشانه­ها روابط با دیگران را تحت تأثیر قرار می­دهند، و آن­ها تلاشی برای متوقف ساختن خاطرات ناخوشایند و احساسات نامطبوع هستند؛ شخص اغلب از احساسات و وابستگی‌های نزدیک با افراد خانواده، همکاران و دوستان اجتناب می­کند.

پ: نشانه­های اختلال شناختی

این مشکلات می­تواند خود را به صورت نشانه­های زیر بروز دهد:

1- ناتوانی برای به یادآوردن یک جنبه­ی مهم از حادثه.

2- کاهش چشمگیر علاقه و انگیزه و یا عدم شرکت در فعالیت­های خاص.

3- احساس جدا شدن از دیگران.

4- به­وجود آمدن اعتقادات یا انتظارات منفی تشدید یافته و پایدار از خودشان، دیگران و دنیا.

5- ایجاد تصویر مخدوش شده و پایدار از علت و پیامدهای ناشی از تروما در ذهنشان.

6- تجربه کردن پایدار احساسات منفی مثل ترس، خشم، احساس گناه و شرم.

7- ناتوانی در تجربه­ی احساسات مثبت مثل شادی، رضایتمندی، عشق و علاقه.( Ibid:79)

فردی که تحت تاثیر حادثه­ی شدیداً استرس­زا قرار گرفته، ممکن است دچار اختلال در قوای شناختی خود شود و یا چنانچه مشابه چنین مشکلاتی را سابقا داشته است، با وقوع این حادثه، توانایی شناختی آنان که شامل حافظه، آگاهی از خود و دنیای اطراف، توان قضاوت و مواردی از این دست می­شود، رو به وخامت رود.

ت: نشانه­های برانگیختگی شدید

آسیب روانی شدید می­تواند باعث شود فرد احساس کند دائماً در خطر است و بنابراین همیشه گوش به زنگ است و گمان می­کند تحت تعقیب است. این احساسات منجر به موارد زیر می­شوند:

1- مشکل برای خوابیدن.

2- تحریک پذیری و رفتارهای پرخاشگرانه­ی انفجاری.

3- مشکل در تمرکز کردن که ممکن است با تضعیف حافظه همراه باشد.

4- پاسخ­های تکانشی شدید.

5- گوش به زنگی و هشیاری شدید.

6- انجام رفتارهای بی­محابا که ممکن است به خودشان آسیب جدی وارد کنند(Ibid).

آن­چه که در این زمینه اهمیت پیدا می­کند زمان بروز و طول مدت این نشانه­هاست که منجر به تشخیص گذاری و به تبع آن درمان می­شود. این علائم معمولا بلافاصله بعد از بروز حادثه شروع می­شوند و حداقل باید به مدت یک ماه به طول انجامد تا مشمول چنین تشخیصی شوند. اما ممکن است بروز این علائم تا 6 ماه و یا حتی سال­ها بعد از وقوع حادثه به تعویق افتد که در این صورت با موارد تاخیری روبرو هستیم.

2-2-2.        سبب‌شناسی اختلال استرس پس از آسیب

در سبب­شناسی اختلالات پس­از آسیب، عمدتاً به دو دیدگاه اشاره می­شود:

الف: دیدگاه روان­شناختی

طبق رویکردهای رفتاری، فرض می­شود که فرد دچار اختلال استرس پس از آسیب، نسبت به محرک­هایی که در لحظه­ی آسیب وجود داشته­اند، دچار ترس شرطی می­شود. به خاطر این تداعی آموخته شده، هرگاه این محرک­ها یا محرک­های مشابه وجود داشته باشد، فرد دچار اضطراب خواهد شد. فرار از رویداد آسیب­زا، از این پس در فرد تقویت می­شود، که این تقویت، واکنش گوشه­گیری را در قربانیان افزایش می­دهد. نظریه­پردازان شناختی- رفتاری به این موضوع پرداخته­اند که چگونه عقاید افراد در خصوص وقایع آسیب­زا بر نحوه­ی مقابله­ی آن­ها با این رویداد تأثیر می­گذارد. شایان ذکر است از جمله مواردی که تأثیر زیان‌بخش دارند و ممکن است به اختلال استرس پس از آسیب منجر شوند، سرزنش کردن بیش از حد فرد به خاطر اتفاقاتی است که خارج از کنترل اوست و نیز احساس گناه ناشی از پیامد این اتفاقات است(آشوری، 1390: 8). یکی از علل پیدایش اختلال پس از آسیب، مرور خاطرات توسط فرد است. بدین معنا که وقتی فرد، به طور مثال بزه­دیده­ی یک جرم قرار می­گیرد، تلاش می­کند با مرور خاطرات، مفهوم آن را برای خود تجزیه و تحلیل کند. رویدادهای آسیب­زا باعث می­شوند که این افراد باورهای پیشین­شان را زیر سؤال ببرند برای مثال، اینکه «جهان اساساً مکان امنی است» یا «اتفاق بدی برایشان نخواهد افتاد» را مسخره و غیر ممکن می­دانند. آن­ها درباره­ی ضربه­ی روحی که به آن­ها وارد شده است، فکر می­کنند تا بتوانند  آن را درک کنند. اما فکر کردن درباره­ی آن خاطره باعث می­شود به خاطرات و احساسات ناخوشایند و دردناک برگردند و این خود باعث می­شود که از فکر کردن درباره­ی آن واقعه­ی دردناک طفره بروند. این افراد به جای آرامش یافتن، در فاصله­ی بین به­خاطر آوردن یا تلاش برای فراموش کردن در نوسان هستند.

ب: دیدگاه زیستی

پژوهش­گران به طور روزافزون شواهدی را یافته­اند که نشانه­های آن را به ناهنجاری زیستی مرتبط می­کنند. چندین نابهنجاری زیستی در افراد دچار اختلال استرس پس از آسیب مورد توجه قرار گرفته است. سطح پایینی از کورتیزول^[19]، در پاسخ به فشار روانی آغاز می­شود. پیشتر تصور بر آن بود که کورتیزول پایین که پس از واکنش به عوامل استرس­زا اتفاق می­افتد، دستگاه دفاعی بدن را در هم می­شکند؛ اگرچه پژوهش‌های جدید نشان داده است که کورتیزول پایین ممکن است مقدم بر این اختلال باشد. مطالعات انجام شده در خصوص افراد آسیب­دیده­ی وسائط نقلیه و سوءاستفاده­های جنسی نشان می­دهد افرادی که سطح کورتیزول پایین­تری داشته باشند، بیشتر احتمال دارد علائم این اختلال را از خود نشان دهند. همچنین پژوهش­ها نشان داده­اند داشتن هیپوکامپ کوچک خطر ابتلا به اختلال استرس پس از آسیب را افزایش می­دهد. هیپوکامپ بخشی از مغز است که وظیفه­ی رمزگذاری اطلاعات حافظه را برعهده دارد و درگیر پاسخ­های هیجانی است(کمیجانی، همان: 50).  به عنوان مثال می­توان به تأثیرات روانی سوءاستفاده­ی جنسی از کودکان اشاره کرد. گزارشی که در سال 1997 توسط مؤسسه­ی ملی دادگستری آمریکا ارائه شد، این طور نشان داد که از حدود 22 میلیون کودک بین سنین 12 تا 17 سال، یک میلیون و هشتصد هزار نفر از آنان بزه­دیده­ی سوء استفاده­ی جنسی می­باشند. این گزارش نشان داد که بیش از 50 درصد از کودکانی که مورد سوء استفاده جنسی قرار گرفته­اند، حداقل به­طور نسبی دچار اختلال استرس پس از ضربه هستند. علاوه بر موارد مذکور، بیش از یک سوم این اطفال، گزارشاتی مبنی بر استرس و اضطراب را از خود نشان داده­اند. دیگر علائم کثیرالظهور شامل بی­قید و بندی (38 درصد)، مشکلات رفتاری (30 درصد)، اعتماد به نفس ضعیف (35 درصد) و اختلالات نابهنجار رفتاری (23 درصد) می­شود. در برخی گزارشات اخیر، مخاطرات مشکلات جسمی در دوران بلوغ، در نتیجه­ی حوادث دوران طفولیت از جمله سوء استفاده جنسی افزایش می­یابد(Adams,E, 2008: 78).

اگر مباشر جرم، پدر یا مادر طفل باشد، طفل استرس و اختلال بیشتری به همراه خواهد داشت. ویژگی­های طفل شامل سن و سطح پیشرفت او می­شود. با پیشرفت در تحولات هنجاری، رویکرد طفل در رابطه با بزه‌دیدگی شامل استرس کم و یا زیاد می­باشد. اطفال با اعتماد به نفس پایین، سطوح بیشتری از اختلال و استرس را تجربه می­کنند. اطفالی که روش­های سرمشق­گیری آنها شامل پیشگیری و انزواست، علایم بیشتری از اختلال را تجربه می­کنند. تأثیرات منفی روان­شناختی در سوء استفاده­ی جنسی از کودکان در طول زمان تداوم خواهد داشت. تأثیرات احتمالی بلند مدت سوء استفاده­ی جنسی از کودکان شامل افسردگی، اضطراب، اختلال استرس پس ضربه­ای، عدم کارایی جنسی و سوء استفاده­های بعدی می­باشد. علاوه بر این، در میان جمعیت بزه­دیدگان مؤنث بالغ، افراد با تجربیات سوء استفاده­ی جنسی در کودکی، احتمال خودکشی در آن­ها دو برابر نسبت به همسالان خود بیشتر است. در طول زندگی، افرادی که در کودکی مورد سوء استفاده­ی جنسی واقع شده­اند، چهار برابر بیشتر در معرض اختلالات عصبی و روان­شناختی قرار داشته و نیز سه برابر بیشتر در معرض سوء استفاده­ی مکرر نسبت به هم سن و سالان خود هستند. در میان زنانی که سوء استفاده­ی جنسی از آن­ها منجر به ازاله­ی بکارت آن­ها شده است، ریسک زیادی برای پیشرفت اختلال عصبی استرس پس ضربه­ای وجود دارد (Renee Z, 2012: 102)؛ بنابراین اهمیت بررسی آسیب­های وارد به بزه دیدگان خاص(کودکان و زنان) به دلیل آثار فراوان روانی و آسیب­های اختلال پس از آسیب دو چندان است.

3. تدابیر بالینی؛

چنانچه اشاره شد، آن­چه در بزه­دیده­شناسی بالینی، پس از شناخت آسیب­ها مورد بررسی قرار می­گیرد،  بازتوانی بزه­دیدگان است. به نظر می‌رسد اولین نیاز بزه­دیدگان پس از وقوع جرم، تلاش در جهت تقلیل و تسکین آسیب­های جسمی، روانی و عاطفی آنان است. در این قسمت به تدابیری برای ترمیم و درمان این آسیب­ها  اشاره می­شود.

3-1. تدابیر حمایتی پزشکی؛

برخی از رویدادهای جنایی ممکن است موجب آسیب جسمی بر بزه­دیده شوند که درمان پزشکی، ضروری­ترین نوع حمایت از چنین بزه­دیدگانی است. حمایت پزشکی ممکن است در درمان­های فوری(اورژانسی) ضرورت پیدا کند. در این صورت، دریافت گواهی پزشکی برای پیگیری­های قضایی بعدی بسیار اهمیت دارد. این امر بدان جهت است که در صورت هرگونه کوتاهی در انجام این درمان­ها از سوی پزشک یا مرکز اورژانس یک بیمارستان در عکس­برداری از سرِ یک بزه­دیده­ی تصادف ساده رانندگی و یا اینکه خود بزه­دیده به دلیل ترس یا هیجان­های پس از جرم از انجام این درمان­ها سر باز زند، یک ضربه­­ی سر به ظاهر ساده می­تواند به خون­ریزی مغزی و مرگ بزه­دیده منجر شود. در برخی موارد ممکن است این گواهی­ پزشکی خود یکی از منابع ایجاد تصور بزه­دیدگی دوباره باشد. پزشک نباید به معایناتی که مستلزم گرفتن خون از شخص بزه­دیده است متوسل شود، به جز در مواردی که نفع قطعی بزه­دیده چنین اقدامی را ایجاب می­کند. پزشک باید تمام وقایعی را که بزه­دیده بیان می­دارد، گزارش کند. او باید در نوشتن تصدیق پزشکی از وجه شرطی استفاده کند و فرمول (بر اساس گفته­های بزه­دیده) را رعایت کند (ژرار لپز، ژینا فیلیزولا، 1388: 128). رعایت این امر به­ویژه در مورد هویت و شخصیتی که بیمار از خود معرفی می­کند و مورد تأیید قرار نگرفته، ضروری است. پزشک باید تمام شکایات بزه­دیده را با کمال بی­طرفی، یادداشت کند. وی باید بیانگر و منعکس­کننده­ی دردها و شکوه­های شخص قربانی باشد و علاوه بر این باید اظهارات مخالف با واقع شخص بزه­دیده را اعلام کند. 

فراموشی پزشک، نه تنها ممکن است در زمینه­ی جمع­آوری دلایل برای بزه­دیده زیان­آور باشد، بلکه ممکن است باعث اختلاف­ها و اعتراض­های بعدی در زمینه­ی ترمیم خسارت­های جسمی شود. علاوه بر این، فراموشی پزشک می­تواند به عنوان یکی از منابع ایجاد تصور بزه­دیدگی دوباره مطرح باشد، چراکه ممکن است، بزه­دیده فکر کند که پزشک نسبت به درد و رنج او سهل­انگاری کرده یا آن را انکار کرده است(همان: 127 ). گزارش پزشکی قانونی باید برای مرجع درخواست­کننده فرستاده شود. در عمل، معمولاً پزشک در همان روز معاینه، گواهی پزشکی را به بزه­دیده داده و به او سفارش می­کند که یک تصویر از آن برای خود تهیه کند. معاینه بر اساس قواعد مشخصی صورت می­گیرد. پزشک باید خود را به شخصی که تحت معاینه قرار دارد، معرفی کند و هدف از مأموریت خود را مشخص کند. این معاینه یک گفتگوی فردی است و بهتر است یا حتی ضروری است که مأمور پلیس قضایی که معمولاً همراه وی می­باشد، از این گفتگو به دور باشد. این مسأله زمانی با مشکل مواجه می­شود که معاینه مربوط به شخص تحت­نظر باشد. پزشک باید در حدود وظیفه و مأموریت پاسخگو باشد. وی تنها با رضایت صریح بزه­دیده، معاینه را شروع می­کند. در مواردی که خودِ قربانی مانع انجام معاینه می­شود، پزشک دلایل مربوطه را برای مرجع درخواست­کننده توضیح می­دهد( همان: 128 ).

                همچنین تأمین نیازهای درمانی بزه­دیدگان به لحاظ فوریت داشتن، بر سایر نیازمندی­ها تقدم دارد. اصول عالی انسانی ایجاب می­کند که نیازهای اولیه­ی درمانی بزه­دیده، حتی اگر در وقوع جرم مقصر باشد، در اسرع وقت مرتفع گردد. نظر به اهمیت این مسأله مواد 14-17 بیانیه سازمان ملل متحد که تحت عنوان «اصول اساسی عدالت برای بزه­دیدگان و قربانیان سوء استفاده از قدرت» در 29 نوامبر 1985 توسط مجمع عمومی پذیرفته شد، به ضرورت و فوریت کمک­های دارویی، روانی و اجتماعی اختصاص یافته است. همچنین ماده 4 کنوانسیون اروپایی در مورد خسارت­زدایی از قربانیان جرایم خشونت آمیز که در 24 نوامبر 1983 در استراسبورگ فرانسه به تصویب رسید، هزینه­های پزشکی و دارویی و حتی مخارج کفن و دفن را مشمول خسارت­زدایی دانسته است. ضروری است در کلیه­ی مراکز اورژانسی، واحدی تحت عنوان واحد «پزشکی- قضایی» تشکیل شود تا همراه با بسیاری از امور تعقیب و شناسایی به طور هم­زمان درمان نیز انجام گیرد. در این مراکز، آزمایشات جسمانی و روانی زیر نظر گروهی از کارشناسان از رشته­های مختلف(پزشکی، روان­شناسی و مددکاران اجتماعی) صورت گیرد یا حداقل، کارشناس عمومی برای پذیرش بزه­دیده حضور داشته باشد و تمام این امور با رعایت رازداری و محرمانه بودن انجام پذیرد(Caroi, 2001:189). در واقع، تعدد اشخاصی که بزه­دیده با آنها در فرایند پس از بزه­دیدگی مواجه می­شود اعم از کارشناسان اداره­ی کار، موسسات بیمه، پزشک بیمارستان، کارشناسان قضایی و غیره به نوبه­ی خود از عوامل سردرگمی بزه­دیده خواهد بود، لذا حضور یک مددکار اجتماعی یا کارشناس عمومی در کنار بزه­دیده برای کمک به بزه­دیده پیشنهاد می­شود.

3-2. تدابیر حمایتی روانی، عاطفی؛

حالت روانی بزه­دیدگان، پس از وقوع جرم، حالتی غیرمتعادل و اغلب افسرده و مضطرب و یا برآشفته و عصبانی است. این حالات بر اساس نوع بزه­دیدگی متفاوت خواهد بود؛ به عنوان نمونه، از آنجا که قربانیان جرایم خلاف اخلاق، احساس شکست معنوی کرده و نوعاً دچار انزوا و اندوه سنگین شده­اند، چه بسا درمان درد خود را در خودکشی و یا پنهان شدن از جامعه بدانند. در مقابل، افرادی که قربانی جرایمی چون ضرب و شتم یا تهمت و افترا شده­اند، اغلب درصدد دفاع از خویشتن و حتی انتقام بر می­آیند. بزه­دیدگان جرایم مالی نیز بر اساس مقدار تمکن و دارایی باقیمانده­شان، احساسات متفاوتی دارند که البته چنانچه بزه‌دیدگی مالی سنگین باشد، افسردگی و تشویش و احساس شکست و از هستی ساقط شدن بر حالات دیگر غلبه خواهد داشت. بدیهی است همان­گونه که جسم آسیب­دیده­ی بزه­دیدگان، فوریت­های پزشکی را می­طلبد، شخصیت جریحه‌دار و روان غیرمتعادل نیز نیازمند مساعدت و مراقبت است. اصولاً مساعدت­ها و مراقبت­های روانی بزه­دیدگان باید با دو هدف انجام گیرد: هدف نخست، جلوگیری از طغیان و اخذ انتقام از سوی بزه­دیده است که در اغلب موارد، نبود چنین مراقبت­هایی در بزه­دیدگی مجدد وی یا تحقق جرم جدید مؤثر بوده است. انگیزه­ی دیگر این کمک­ها، پیشگیری از انزوا و افسردگی بزه­دیده است که این حالات نیز می­تواند در تکرار بزه­دیدگی وی دخالت داشته باشد.

تسکین احساسات جریحه­دار شده­ی بزه­دیدگان از طرق مختلفی امکان­پذیر است که مهم­ترین آن واکنش مناسب و سریع جامعه در قبال بزهکاری است. به علاوه، برخورد افراد جامعه با بزه­دیده نباید به گونه­ای باشد که وی احساس کند هویت اجتماعی خود را از دست داده و مورد ترحم و دلسوزی قرار گرفته است. دعوت به آرامش و توصیه به بردباری اگر به صورت صحیح انجام پذیرد، در تسکین وی مؤثر خواهد بود. در کشور ما خلأ چنین مساعدت­هایی، خصوصاً در قالب سازمان­یافته و علمی، کاملاً محسوس است و بزه‌دیدگان اغلب با اظهارنظرهای متفاوتی مواجه می­شوند که بر حیرت و سرگردانی و نهایتاً عدم تعادل آنان می­افزاید. شایسته است واحدهای مشاوره و راهنمایی بزه­دیدگان، چه در قالب رسمی و دولتی و چه به شکل مردمی، تشکیل و به صورت علمی پاسخگوی این نیاز بزه­دیدگان باشند.

در ادامه تدابیر مربوط به حمایت­های عاطفی بررسی می­شود. در برخی از جرائم ممکن است فرد بزه­دیده دچار آسیب روانی نشده ولی احساسات و عواطف او خدشه­دار شود که لزوم حمایت عاطفی را می­طلبد. حمایت­های عاطفی، کمک­های روان­شناسانه­ای است که برای ترمیم درد و رنج­های عاطفی بزه­دیدگان انجام می­شود و پیش از هر چیز نقش روان­شناسان و روان­کاوان در آن برجسته است. حمایت عاطفی از بزه­دیدگان را می­توان از طریق مراکز خصوصی روان­درمانیِ بهره­مند از روان­شناسان متخصص تضمین کرد. ولی اهمیت نقش روان­شناسی در حمایت عاطفی هرگز به معنای انحصار آن در دست روان­شناسان متخصص نیست. حمایت عاطفی را ممکن است کسانی انجام دهند که خود پیش­تر بزه­دیده بوده­اند(رایجیان اصلی، 1390: 93). بر این اساس در برخی از کشورها بزه­دیدگان دیروز با راه­اندازی «انجمن­های کمک به بزه‌دیدگان» همواره این امکان را می­یابند که پیشتیبان عاطفی بزه­دیدگان امروز باشند. به عبارت دیگر، کسی که پیش­تر تجربه­ی بزه­دیدگی را چشیده است، بهتر از هر شخص دیگر قادر به فهم درد و رنج­های بزه­دیده­ی کنونی بوده و می­تواند به او کمک کند. همچنین انجمن­های کمک به بزه­دیدگان می­توانند با بهره­گیری از روان­شناسان متخصص به حمایت عاطفی از بزه­دیدگان، جامه­ی عمل بپوشانند (همان). به دلیل اهمیت موضوع اختلال استرس پس از آسیب، تدابیر حمایتی برای درمان و بازتوانی بزه­دیدگانی که دچار این آسیب شده­اند، به تفصیل بررسی می­شود.

3-3. تدابیر حمایتی مربوط به اختلال استرس پس از آسیب؛

چنانچه اشاره شد اختلال استرس پس از آسیب واکنش شایعی است که انسان­ها در مقابل رویدادهای بسیار استرس­زا یا آسیب­زا از خود نشان می­دهند. پس از شناخت آثار، علائم و علت این اختلال  در این­ قسمت، مباحث مربوط به درمان این اختلال بررسی می­شود:

3-3-1. دارو درمانی؛

پژوهش­گران در چارچوب دیدگاه زیستی، از درمان موفقیت­آمیز نشانه­های PTSD  با انواع داروها خبر داده­اند، به طوری که داروی ارجح عمدتاً به نشانه­های بزه­دیده بستگی دارد. یک گروه از داروهای ضد افسردگی، با نام بازدارنده­های جذب مجدد گزینشی سروتونین^[20] به عنوان خط اول درمان این بیماران به کار می­روند که اثربخش­ترین داروهای مربوط به این دسته دارویی که به درمان برخی علائم اختصاصی PTSD، علاوه بر افسردگی و اضطراب، کمک می­کند، سرترالین و پاروکستین است (Kaplan, 2014: 44). این داروها با دوز پایین تجویز می­شوند و سپس رفته رفته  تا آنجا که لازم باشد دوز را افزایش می­دهند. SSRI ها عوارض جانبی کمتری نسبت به داروهای ضد افسردگی قدیم دارند. با این حال برخی از بیمارانی که از داروهای SSRI استفاده کرده­اند به حالت تهوع خفیف اشاره کرده­اند که این عوارض با گذشت زمان از بین می­روند. همچنین مشکلات جنسی یکی دیگر از عوارض جانبی این داروهاست. در میان گذاشتن بروز عوارض جانبی با پزشک معالج بسیار مهم است، به طوری­که تغییر دوز یا تعویض دارو این مشکل را نیز از بین می­برد.

سایر داروهای ضد افسردگی مثل داروها سه حلقه­ای و مهارکننده­های مونو آمین اکسیداز نیز در درمان برخی علائم PTSD  موثرند، خصوصا از دسته­ی داروهای سه حلقه­ای داروهایی مثل ایمی پرامین و آمی تریپتیلین طی مطالعات دقیق و کنترل شده­ای، ثابت شده است. این داروها نیز با دوز پایین تجویز می شوند و کم کم دوز را بالا می­برند و معمولا مدت درمان، بهتر است حداقل به میزان 8 هفته باشد و در صورت اثربخشی تا یکسال ادامه یابد (Ibid). از سایر داروهای موثر بر درمان این اختلال می­توان داروهای ضد صرع مثل کاربامازپین و والپرات، کلونیدین و پروپرانولول را نام برد. در مورد درمان دارویی باید در نظر داشت که گرچه داروها می­توانند نشانه­ها را مقداری کاهش دهند، اما کلیه­ی درمان­های دارویی در این زمینه بیشترین اثر را روی افسردگی، اضطراب و تهییج پذیری زیاد بیماران می­گذارند و اثر کمتری بر نشانه­های دیگر مربوط به PTSD مثل اجتناب، انکار و کرختی هیجانی دارند. لذا دارو به تنهایی برای بهبود بخشیدن به مشکلات روانی و میان فردی که بر دوش مبتلایان به PTSD  سنگینی می­کند کافی نیست. در نتیجه، متخصصان بالینی نه تنها برای حل مسائل هیجانی، بلکه برای کنترل واکنش­های فرد به درمان­های دارویی، روان درمانی را توصیه می­کنند. از طرفی با توجه به اینکه یکی از علایم این اختلال، اجتناب از یادآوری حادثه است، روان درمانی از طریق ایجاد راهی برای صحبت کردن بیمار در مورد حادثه و هیجانات مربوط به آن، به درمان این بیماران کمک می­کند.

3-3-2. روان­درمانی؛

برخی فنون در روان درمانی می­تواند باعث تسکین علائم بیمار شود، مانند درمان رفتاری-شناختی، گروه درمانی، هیپنوتیزم، روان درمانی عاجل[21]، روان درمانی روان پویشی و خانواده درمانی. برخی پژوهش­گران، نتیجه گرفتند در افرادی که بلافاصله پس از حادثه، فرصت مناسبی برای صحبت کردن درباره تجربه­هایشان به دست می­آورند ، ممکن است میزان علائم PTSD  کاهش یابد. مطالعه بر 12000 کودک دانش­آموز در توفان شدیدی در هاوایی، نشان داد آن دسته از کودکانی که به طور سریع از خدمات مشاوره­ای بهره­مند شدند در دو سال بعد وضعیت بهتری داشتند تا کسانی که این مشاوره را دریافت نکردند (Victoria M, 1998: 105)، اما اگر PTSD تشکیل شده باشد، دو رویکرد عمده­ی روان درمانگرانه را می­شود در پیش گرفت. اولی قرار دادن بیمار در معرض واقعه­ی آسیب­زای مذکور با روش­های تجسمی یا مواجهه سازی زنده است، که این مواجهه سازی می­تواند شدید یا تدریجی باشد و به ترتیب انفجار درمانی[22] و حساسیت­زدایی منظم[23]نام دارند. رویکرد دوم، آموزش روش­های تدبیر استرس[24] است که شامل فنون آرام سازی عضلات و رویکردهای شناختی برای مدارا با استرس است.

در روش درمانی شناختی که اغلب به همراه درمان رفتاری مواجهه سازی به کار می­رود، سه مرحله­ی مهم وجود دارد، اول شناخت افکار ناکارآمد که در زمینه­ی حادثه­ی استرس­زا ایجاد شده، دوم بررسی میزان قدرت این افکار و چالش با آن­ها و در نهایت جایگزین کردن آن­ها با افکار مفید و منطقی که این مرحله مهم­ترین قسمت آن است و تحت عنوان بازسازی شناختی از آن یاد می­شود. لازم به ذکر است که کارایی درمان شناختی به تنهایی اثربخشی کمتری نسبت به مواجهه درمانی یا ترکیب این دو با هم دارد. از انواع دیگر درمان­های شناختی-رفتاری که جهت تسلط بیمار به اضطراب خود وجود دارد، می­توان مهارت­هایی مانند تکنیک­های تنفسی یا بیوفیدبک( مهارتی که شخص می‌تواند عملکرد غیرارادی خود را کنترل کند)، مهار افکار منفی، کنترل خشم، مقاومت در برابر استرس و یادگیری مهارت­های اجتماعی را نام برد.^[25]

یکی دیگر از روش­های مفید درمانی، روان­درمانی روان پویشی است. روان پویشی به معنای بازسازی واقعه­ی آسیب­زا، توام با تخلیه­ی هیجانی^[26] و پالایش^[27]  است که امکان دارد اثر درمانی داشته باشد. البته روان درمانی را باید متناسب با وضعیت هر بیمار انجام داد، چون برخی از بیماران ممکن است بر اثر احساس وقوع مجدد آسیب، از پا درآیند. قربانیان دچار PTSD همچنین می­توانند یاد بگیرند با برخورد منطقی با شرایطشان و تجزیه کردن مشکلات خود به واحدهای قابل کنترل، فشار روانی را کاهش دهند. آن­ها می­توانند بین سرزنش خود و پرهیز کردن، تعادل بهتری برقرار کنند. افرادی که به خاطر نقش­شان در واقعه­ی آسیب­زا بیش از حد احساس گناه می­کنند، باید توجه کنند که مسئولیت­شان آن قدر که تصور می­شود، سنگین نبوده است. برعکس، کسانی که احساس می­کنند بر آنچه که برایشان رخ می­دهد، کنترلی ندارند و بنابراین از مواجهه با مشکلات پرهیز می­کنند، می­توانند یاد بگیرند احساس تسلط بیشتری بر روند زندگی خود داشته باشند. از گروه درمانی و خانواده درمانی نیز می­توان در تسکین علائم بیمار مبتلا به PTSD یاری جست، به طور مثال گروه درمانی برای سربازان جنگ و بازماندگان بلاهایی نظیر زلزله بسیار موفقیت آمیز بوده است(Kaplan ,2014: 54). خصوصا گروه درمانی باعث شریک شدن در آسیب­هایی که بر دیگران وارد آمده، و برخوردار شدن از حمایت سایر اعضای گروه می­شود.

برآمد؛

از بین شاخه­های مختلف بزه­دیده­شناسی یعنی عدالت برای بزه­دیدگان، کمک به بزه­دیدگان، بزه­دیده­شناسی علمی(تجربی) و بزه­دیده­شناسی بالینی، در ادبیات جرم­شناسی ایران، کمتر به موضوع بزه­دیده­شناسی بالینی پرداخته شده است. در این مقاله اما سعی شده است در پاسخ به پرسش­های طرح شده در ابتدای مقاله با استفاده از دانش پزشکی، روان­پزشکی و روان­شناسی، مراحل و ابعاد بزه­دیده­شناسی بالینی تبیین شود. بدین ترتیب می­توان گفت بزه­دیده­شناسی بالینی دارای دو بُعد اصلی یعنی آسیب­شناسی و تدابیر بالینی است. در بُعد اول انواع آسیب­های جسمی، روانی و عاطفی مورد بررسی قرار می­گیرد. از مهم­ترین آسیب­های روانی نیز موضوع اختلال استرس پس از آسیب است که متاسفانه کنشگران نظام عدالت کیفری به این آسیب مهم توجه چندانی ندارند. در بُعد دوم نیز تدابیر بالینی مشتمل بر تدابیر دارو درمانی و روان­درمانی شناسایی و بررسی گردید. همچنین مراحل اصلی بزه­دیده شناسی بالینی نیز عبارت از معاینه­ی بزه­دیده، بررسی ماهیت و نوع بزه­دیدگی، برآورد خسارت­ها و در نهایت ارزیابی راه­های درمان بزه­دیده و اقدام مناسب برای درمان است. با این وصف، بعد از ارائه­ی شناختی جامع از انواع آسیب­های وارد شده بر بزه­دیده، با هدف پیشگیری از تکرار بزه‌دیدگی، انواع تدابیر بالینی با تاکید بر درمان اختلال استرس پس از آسیب ارایه شده است. از نتایج به دست آمده از این مقاله، ارائه­ی شناختی از اختلال استرس پس از آسیب به عنوان یکی از آثار کمتر شناخته شده­ی بزه­دیدگی است. چرا که عمدتا از این اختلال در مورد آسیب­های پس از جنگ، سوانح هوایی یا رانندگی یاد می­شود، اما در خصوص رویداد جرم، به عنوان واقعه­ای استرس­زا بحث زیادی نشده است. از این­رو، می­توان از یافته­های این مقاله در شناخت از این اختلال، نشانه­ها و آثار آن و راه­های درمان این اختلال استفاده کرد. مع­الوصف اما متاسفانه، در ایران هیچ نهاد و مؤسسه­ای به صورت خاص متولی رسیدگی به بزه­دیدگان جرائم، به خصوص در مورد آسیب­های روانی و عاطفی نیست. جبران خسارت آسیب­های وارد شده را صرفا می­توان به صورت پراکنده در وظایف برخی نهادها مشاهده کرد. اقدامات سازمان پزشکی قانونی برای بزه­دیدگان، مشتمل بر معاینات و اظهارنظرهای کارشناسی برای بررسی­های قضایی است. به عبارت دیگر، سازمان پزشکی قانونی به طور مستقیم اقدامی جهت ترمیم آسیب­های جسمی و روانی بزه­دیدگان انجام نمی­دهد و فقط آسیب­های وارد شده را آن هم محدود به آسیب­های جسمی و احیاناً روانی، مورد معاینه و کارشناسی قرار می­دهد.^[28] البته اقدامات این سازمان اگر به درستی صورت پذیرد، می­تواند نقش عمده­ای در جبران خسارات بزه­دیده ایفا کند. همچنین نوع برخورد پزشکان و روانپزشکانِ این سازمان نیز از بزه­دیدگی ثانوی جلوگیری خواهد کرد، اما توجه این مقاله به ترمیم آسیب­های عاطفی و روانی است. هرچند مؤسسات مختلف دولتی و خصوصی، همچون بیمارستان­های اعصاب و روان و واحدهای مشاوره و مددکاری، اقداماتی در راستای درمان بزه‌دیدگان جرائم انجام می­دهند همانند سازمان بهزیستی (دفتر امور آسیب­دیدگان اجتماعی معاونت اجتماعی) که در کنار دیگر وظایف، اقداماتی در خصوص بازتوانی آسیب­دیدگان اجتماعی انجام می­دهد ولی ارتباط مستقیم و همراه با شرح وظیفه و برنامه­ای جامع برای بزه­دیدگان نیست. اما با توجه به مباحث مطروحه، به دلیل نیازهای خاص روانی و عاطفی بزه‌دیدگان، همچنین به دلیل ارتباط نزدیک و پیوستگی هرگونه معاینه و تجویز در خصوص این آسیب­ها با پرونده­ی قضایی بزه­دیده و مهم­تر از همه برای پیشگیری از بزه­دیدگی ثانوی و تکرار بزه دیدگی در راستای وظایف قوه قضاییه علی­الخصوص بعنوان اقدام مناسب برای پیشگیری از جرم موضوع بند 5 از اصل 156 قانون اساسی، پیشنهاد می‌شود ضمن اصلاح قانون تشکیل سازمان پزشکی قانونی، مدیریت، برنامه­ریزی و سازماندهی به کلینیک‌های تخصصی برای ترمیم آسیب­های بزه­دیدگان به ویژه آسیب­های روانی و عاطفی آنان از وظایف این سازمان قرار گیرد.